建立以患者为中心的“医患同盟”关系，抢先开拓医疗新市场

往届诊博会 2024年03月30日 20:11 780 玉衡

建立以患者为中心的“医患同盟”关系，创建全家、全社区、全病程、全周期医疗服务工作，抢先开拓医疗新市场。

来源：第五届诊博会
作者/口述：中国非公立医疗机构协会家庭医生与基层医疗管理分会会长顾湲教授
编辑：南河
封面来源：诊锁界

为何要谈医患同盟？虽然时间紧迫，出于让大家明白医患建立平等关系，建立同盟关系的重要性，分享我两个朋友的故事。

第一个故事，一位77岁的老先生，吸烟很长时间，8个月以前开始腿肿、退痛，身体各处地方都看过，医生说膝关节也没事，最终没发现到底是什么问题。一个月以后在医院做体检，发现右肺有较大结节，然后就去一家非常有名三甲医院胸科外看病。医生告诉他肺部应该出现异物，要给他安排做穿刺，做基因检测。然而，老先生认为，自己一生吸烟，肺部怎会没有问题？这只是长期存在的小问题且无法根治，不是什么大病，现在更关心怎么治疗腿部的疼痛。医生生气了：“你治腿找我干什么，我是胸外科的。”3分钟没到就把他打发走了。老先生干脆不看病，选择自己锻炼，但越锻炼越不好，现在病情恶化到一个小小的砖头都搬不起。后来他找到我说，顾老师看看怎么样，大家猜测他为什么会腿疼，问他知道不知道肺癌也会引起别的问题？癌转移都有可能，肺癌肿瘤上面的一些物质会造成远端的血管问题等。当时胸外科医生的应对方式是否恰当，是否属于常规操作？患者为什么拒绝诊治？有没有他的理由呢？他肺的问题是一辈子的事，他不认为这个事是可以解决的事，并且认定就是腿的问题。我的这位朋友一辈子身体健硕，如今行走困难，渴望有医生帮他解决问题。然而，那位胸外科医生告诉他走错门，他会感到迷茫和无助。因为先前他已经尝试过其他科室的治疗，包括骨关节科和肾科，肾科医生怀疑他营养不良性水肿与他在减肥有关系。现在应该怎么处理？他能找哪位医生？你让他直接找胸外科他肯定不去了，现在让他找谁？告诉你，就找全科医生。第二个故事，也是一名男性73岁，过去有些慢性问题，近半年有时候血尿，泌尿科CT检查看到占位性病变。医生态度温和和他解释病情和治疗方案说，病情可能是恶性的，恐怕要做大手术，甚至全切。但他不哼不哈的答应一声随后就离开了，他既不找医生也不找我。为什么？他说他不想治，原因是他感觉挂个尿袋生活很别扭，而且他非常担心病情给家庭带来负担。因而他决定放弃治疗，选择通过念佛、锻炼、补充营养等调理身体。经过半年的自我调离，他自觉身体状况良好，血尿症状也未出现。后来春节的时候，我问他要不要再去检查一下，给他找一个好医生，给他解释清楚挂尿袋没那么可怕，他经过再三思考去看了医生。大家说他的决策正确不正确，有没有道理？完全不正确好像也不对，有些人碰到问题，尤其是已经确诊的后期病，他们觉得反正治也是白花钱，不如自己去念佛、健身，调整心态去旅游都可以，这有一定的道理。但最佳选择似乎应该看一看肿瘤的性质，毕竟没有取活检没有做病理，就无法确定病情是否真的到了无法挽回的地步。对此我的这位朋友表示赞同，并且感慨很少有大夫跟我这么讲过。专科医生说话越来越专业、越来越精炼，岂不知大部分患者和家属听后是一脸懵圈。碰到100个居民，99个居民都这么说，专家们太忙，根本没有时间说话，病人也没有地方可问。反观这两个例子，说明了医患平等交流对话的重要性。

医患关系的演变和当代医患关系有哪些特点？
传统的医患关系模式相对简单，医生是做决策的，医生的目标是治病，病人是协助医生了解疾病的，病人要去找医生，要给医生提供材料，医生是权威，病人是服从。在基层医疗，不管全科还是其他专科，多年来受这套模式的影响，病人起不了决定性作用。而美国、英国几十年以前就提出来“人文模式”，什么意思？病人注重他的病，病人是有思想感情的有权利的，是一个完整的人，病人能自己对自己负责。作为一名医生，我们要尊重病人的意志权利，还要让他们主动参与到治病管理病的过程，因为他们的身心健康和他自己的历史、预期都有关系，各种灾害、各种打击、各种疾病对不同的人有不同的冲击。像第二个病人他是比较淡定的选择，他念佛还是很虔诚的，其实对他内心是有一定好处，医生的同情心、关切和负责态度也有治疗作用。美国、英国的“人文模式”是比较完整、比较系统的，实际上病人是直接对抗疾病的，医生要把病人看成一个完整的人来对抗疾病，而不是医生直接对抗疾病，所以病人要参与整个决策、参与治疗，参与后期康复，医生对他是关切、负责的形象，这就是新“人文模式”。新“人文模式”实际上有一个历史演变，它是怎么走到这一步的？我个人经历过这些阶段，从80年代开始接触全科医学以后，90年代、00年至10年以后都不断到世界各处去学习，其中在美国探索最多，还有其他一些发达国家，我发现他们用词都不一样。90年代说的比较多的是“病人教育”，00年说得比较多的是“病人参与”，到后来说的是“Patient Engagement”，这个词不好翻译，因为直接翻译就是订婚，医生和病人订什么婚？我问华人医生，我说这个词到底怎么翻？他们说是“非正式结盟”，没有“一纸婚书”，但至少已经确立比较正式的、平等的关系。
医患关系的演变如下：
第一种关系，病人是纯粹的听众；第二种关系，病人已经被邀请加入学着做点事，医生告诉你怎么做，你得跟着学；
第三种关系，病人跟医生是平等的主体，或者说“订婚”两个人是平等的，两人要是不高兴还可以解除婚约，这个历史演变我们看得出来，病人的地位是越来越高的。关系的演变和老龄化、慢病有着较大关系。到了老龄化社会，几乎没人没病，几乎没人没有慢病，各种慢病医生短时间治不好，要求病人长期居家治疗和调理，调理包括用药、营养、锻炼、环境、心情等，康复是个复杂的事。这时谁是居家治疗的主角？是病人自己，变成了主角，他从体验者变成改变者，变成更自觉的更主体的自我疗愈者，而医生从评估者转变成教育者、辅导协助者。在某种程度上，大部分专家们还没有意识到这个转变，还是传统的看病，没有把病人放在眼里。古语云：“师傅领进门、修行在个人。”病人对医生领进门懂不懂，想没想清楚，满意不满意，愿不愿意维持跟医生的关系都没搞清楚，结果就是现在的医患关系难言平等。总而言之，病人的权利越来越大，到最后跟医生平等，双方共同构成互联网时代的主体，在此基础上双方还要长期维系关系、协调发展关系。互联网时代的医疗照护生态圈旨在还权于病人，为病人赋能，跟他们结盟，而且各种学科围绕他们照护来融合，以期达到“共存共荣”。别以为这个词曾经日本人用过就不好，“共存共荣”本身是个好词，我们期望医患双方结盟以后能够真正实现“共存共荣”，这才能在慢病时代、老龄化时代解决更多问题。

新时期的基层医疗服务模式应当是什么样的？

这幅画大家都知道吗？近年医师节网上广为流传的一幅画，特严肃是吧？背对着的，一无反顾地走向危险的严肃氛围引人深思。这幅画形容疫情是比较贴切的，要是日常的医疗生态圈是这样的吗？医生都背对着病人，都那么一无反顾？个人认为传达的意思过于片面。三甲医院目前与病人相处的模式，与上文所述的画幅有异曲同工之处，目中无人，存在诸多令人难以接受的问题，可是让他们立即改变现状恐怕很难，因为他们所承担的医疗任务过于繁重，自身已承受巨大压力，更无法以良好的心态来对待病人。若果有一天，当病人减少80%，他们有空踹息，或许会有更多的时间与精力思考如何更好学习对待病人。在某些表现上，民营医疗机构比三甲医院强，强多少？强在服务模式。但必须警惕，服务模式上千万不能同质化，一旦同质化就会失去竞争力。因为大型三甲医院有着独特的优势，而民营医疗机构若缺乏创新，便难以立足。当前许多机构在人文关怀上下功夫，比如环境、接待员、陪护等，但是在医生的态度与技能上没有得到提升，那也无法真正实现与现有模式截然不同的新型服务模式。

我们得研究三甲之外病人还需要什么样的服务？日常的慢性病患者，配药可以解决常见症状、临时性问题和长期问题。然而，慢性病的管理远不止于此，它还需要上门护理、大病风险管理、一二三级预防、筛查和评估等一系列服务。这些服务旨在实现慢病的长期管理以及重病咨询，协助他们做出决策。然而，现实生活中很少有病人真正认定哪个医生，尤其是认定基层医生担任家庭医生。要想成为病人信赖的家庭医生，不仅需要得到他们的信任，还需随时有问必答，有功夫解答他们的问题，有时间有精力探究病人的需求，这不仅是病人的期望，更是基层医疗工作者自身的责任。实际上这是基层医疗最大的市场，我们看我们做了哪些？哪些还没做？第一个慢病配药问题，或许已经有所作为；第二个更为复杂和深入的服务，如上门护理、大病风险管理等，可能只触及了皮毛，但甚至有些人还未涉足；第三个问题长期管理以及重病咨询，像张文安会长做地相当出色，但总体来说，我们的努力还远远不够。第四个问题和病人平等沟通交流，不能说没有医疗机构做，可以确定的是有医生在做，但是做的努力也还是不够，老百姓对我们基层医疗信任也不高，许多问题有待开展，整个市场有待进一步开拓。基层医疗的价值在于充分体现美国的PCMH（patient centered medical home）理念，以病人为中心，把基层医疗做成医疗之家。PCMH理念的核心在于，首先是建立基层医疗团队，以全科医生为主导，与患者个人及家庭之间建立深厚牢固的互信关系；其次主动进行健康干预，包括疾病预防和慢病管理；再就是会应用IT技术，因为PCMH是一个综合性的医疗服务模式，没有IT技术的支持无法高效运作。PCMH的理念核心能够推动价值医疗的实现。价值医疗，必须关注医疗质量（quality）、患者体验（service）、服务成本（cost）三个元素。当服务成本越低，医疗质量和患者体验越高，医疗服务的价值越高。按照这个公式，医者既要非常注重患者体验，提高医疗质量，又要合理、精细控制成本，一分钱都不能多花。最后根据健康结果考核绩效和分配报酬。医生、护士都是这样，病人给的表扬越好、越多、越美妙、越个性化，得到的收获越高，该办法是平衡多方利益的好方法，降低成本的同时增加了患者的满意度、参保率。还有一个重要指标“完美医疗指数”，同样值得我们关注。什么叫完美医疗指数？不光是考量医疗效果的有效性无效性，更关注病人在整个医疗过程中有没有在医院内被感染，病人有没有顺利出院回家，病人回家以后是不是活动能力很强。这实际上是将传统的、冷冰冰的政府标准、行业技术标准、纯生物医学标准注入了人情味，医疗服务变得更加丰富和完善。所以更要关注病人的发言、病人满意度评价等更为细致的内容，绝不是在任务列表中画个勾就完事，更为重要的是详细记录个性化的反馈，如喜欢或讨厌哪位医护人员。把任何一个场合的环节变成感觉，这样大家就能明白什么是价值医疗，对患者价值认定是医患共同决策的前提。医疗行为中有两类专家，一是医疗专家；二是患者专家。居家健康管理，居家护理的主角是谁？是患者自己，他一定也是管理自己健康的专家，他们了解自己的情况、价值态度、取向和选择，文章开头分享的两位朋友他们都有自己的选择，或是全错或是部分错。一方面病人主动向医生告知个人的况和选择倾向，另一方面医生得主动咨询关心病人的情况，这样才能共享信息、共担决策责任。我们得清楚，大部分病人或许不知道自己拥有这些权利，作为医者，有责任确保患者的权利和价值得到尊重和实现。全科医生临床诊疗模式已多次提及，现在的全科医生采用全新的方式，不仅从生物学角度审视疾病，更加兼顾病人的心理世界，进行整体的评估和干预计划。旧的模式是生物学模式，新的人文模式讲究医患平等，实际上旧模式医生只是探索病人身体的问题，新模式医生要走进病人的心理世界，只有走进他的世界他才承认你，才跟你说贴心话，才知道怎样对症下药，这是一种新的服务模式。服务模式的更新，无疑对医生提出了更高的要求，每次诊疗至少需要15分钟，其中至少有10分钟是用于与病人的深入交流。然而，交流的质量、准确性以及是否能真正解决问题，才是真正需要关注的。大家看幅画很漂亮是吧？标语“我服务、你健康”有问题吗？关于这我有个人看法，都是医生服务病人才健康？显然不是，健康是双方的互动和沟通，如果病人不跟医生沟通，不配合服务，那么医生的服务是盲目的，病人得不到健康。或者病人根本不理睬医生，那么打再多的电话也是徒劳。在甘肃杰迪村我们有一个扶贫项目，支持当地的乡医和村医。穿白大褂的是当地的村医，穿黄衣服的是健康志愿者，我们帮助支持他们组建家庭医生团队，口号是“家庭医生团队支持您成为自己的健康管理专家。”通过健康互动小组的方式，每月活动一两次，让村民们参与进来，共同讨论健康问题，解决他们的需求。如果有解决不了的问题，我们还可以联系线上医生，当天就能得到解答。哪个服务模式的效果更好一点？显然第二个模式比单方面的服务要好得多。它更符合现代医疗服务的趋势，让患者也有发言权，参与到自己的健康管理中来。每个小组的人数控制在20人以内，确保每个人都有机会参与和发言。双方共同决策的态度和方法，正是以患者为中心的表现。我们医护人员、领导者和管理者都需要改变自己的态度，把服务对象当作密切的合作者和长期的参与者，与他们共同努力，才能真正做好服务工作。如果只是单方面地提供服务，而不考虑患者的需求和感受，是难以真正取得效果的。

怎么开拓以患者需求为导向的新市场？在医患合作的策略中，患者扮演着什么角色？患者是主驾驶和船长，需要在目标、计划、实施、评估的每一个环节全过程保持透明参与。那医生又是什么角色？是老师？不是，医生更像是陪练的教练，坐在副驾驶的教练，与患者共同合作探讨病人个性化的健康问题。在这个过程中，不仅仅是提供指导与分享，更是要关切患者的感受，营造积极的氛围，帮助患者醒悟，并作出积极的改变。
此种合作模式与传统的专家模式有着显著的区别，新型的合作模式更多的是亲切与鼓励。医生会肯定患者的任何进步，哪怕只是微小的改变，如减少吸烟量，都会给予正面的反馈和加分。医生与患者一同寻找下一步的答案，一块帮着他走，耐心把健康管理权赋给他，而非单方面地指责与批评。
回顾先前分享的两个故事，我详细地向朋友解释了病情，但为确保专业性，进一步咨询了北大医院全科医学科的姚弥医生。姚大夫结合网上案例，推测可能是肺部问题导致的腿部症状，仅治疗腿部而忽视肺部，即便治疗半年也难以见效。我的这位朋友接受了姚大夫的建议，并在治疗过程中展现出前所未有的配合态度，这与他过去对医生的抵触形成鲜明对比。他的家人也感到惊讶，因为患者以往常对医生表达不满，但这次却主动配合住院治疗。尽管起初对病房条件和服务有所不满，但经我简单解释后，他立即表示理解并积极配合治疗。
第二位需要接受手术的朋友，我详细解释手术的各种可能后果，包括预期寿命的延长和可能产生的副作用。同时也向他解释挂尿袋的作用和原理，让他观看相关录像，分享其他病人的亲身体验。我告诉他，挂尿袋并不会对他的日常生活产生太大影响，包括照顾老伴，只是需要每天集中处理几次，夏天避免游泳即可。听到这些解释后，患者表示愿意接受评估。专科医生经过仔细检查后认为，患者的膀胱癌恶性程度不高，建议尽快进行微创手术。与之前拖延半天不理医生，这次详细沟通后，他第三天就找到了那位专科医生，并在第六天入院，第七天就顺利完成了手术。专科医生对此次合作也表示满意，医疗效果也比较理想。
这些例子让我思考，如果由全科医生担任家庭医生，恰当与专科医生进行有效合作，那么改善患者的健康状况和基层医疗的医患关系，以及提高全科医生的学习动力不是不可能的。我们可以将此种模式发展为一项服务，帮助重症病人做出更明智的决策。全科医生通过结合具体原理学习和跟专科医生的在网络上交流学习，至少比病人学的快，快速提升个人专业能力，更好地解决病人的问题。
怎么开拓以患者需求为导向的新的市场？
原先我们的市场相对狭窄，举个例子，当一位老父亲脑卒中要出院，儿子来咨询出院后怎么办，回家能不能照顾。这时，我们不仅需要评估是否需要家庭护理，还要考虑到患者及其家庭成员可能存在的潜在需求。例如，家庭成员是否也是高危人群，他们是否因这段时间的劳累而面临压力，家庭关系如何，以及患者的血压状况等。这些都是家庭健康管理的重要方面，也是我们可以纳入管理服务对象的范围，都是可以直接发展的患者。
实际上，我们的服务可以延伸到院外，从医疗扩展到预防，个体拓展到群体，从而连接起全家、全社区、全病程、全周期的预防工作。我们需要逐步推进，从一个人一个人开始，逐步打开每一个关口。先前的两个案例中，当我们成功帮助两位家庭成员后，他们的家人也都积极响应，表示愿意听从我们的建议，同时希望我们为他们制定合理的健康管理方案。这当然是好事。
以患者为中心的家庭医生模式出发，可以做全方位、全系统的高质量医疗服务。从全科角度来看，周全性、连续性、主动性和协调性能充分够展示基层医疗的魅力，帮助留住客户，成为流量入口。与此同时，结合适宜的专科服务，从女性、儿童、老年、职场等健康方面着手，做全生命周期服务，挖需求、挖市场，提升基层医疗服务价值。
全科作为流量入口，专科负责价值提升服务，老老实实把这十几万人拴在那儿，哪有不盈利的？而且还可以探索各种适宜技术，无论是中医还是西医，甚至是融合性的技术，都可以尝试，以弥补常规服务的不足。最后IT支撑和AI的助力，将使我们能够实现盈利和可持续发展，让各方都表示满意。
现在我们的黄金时期就在眼前。大趋势来说，深度老龄化、少子化、慢病井喷等社会趋势，以及国民经济的不稳定，人们对健康的追求和对可信医生的付费意愿依然强烈。我们要抓住这个机会，这是很难得的黄金时期，要来发展并完善自己的市场，让它更加完善、更加成熟。