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互联网医院能用医保了，但别高兴得太早！

观点 2020年07月27日 10:13 3271 诊锁界勾陈


短期内医保并不会惠及到企业为主的互联网医院，对医院为主的互联网医院的帮助也很有限。

本文来源：一粒百忧解

作者：露主任

编辑：勾陈




半年内，医保局、国家卫建委和国务院等连续5次发布推动互联网+医疗服务的医保支付政策。


2020 年 2 月，国家医保局与卫健委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》 ，文件中提到，经过卫生健康行政部门批准的互联网医院可以与统筹地区医保经办机构签订协议后，为参保人员提供常见病、慢性病的复诊可纳入医保基金支付范围。

2020年2月6日，国家卫生健康委办公厅印发《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》，强调要充分发挥互联网医疗服务优势，大力开展互联网诊疗服务，特别是对发热患者的互联网诊疗咨询服务。

2020年3月2日，国家卫健委、国家医保局联合发布了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，号召全国省市推进部分规定的“互联网诊疗”服务费用纳入医保结算支付。

2019 年7月15日，国家发展改革委、中央网信办、国家卫生健康委、国家医疗保障局等13部门联合发布《关于支持新业态新模式健康发展激活消费市场带动扩大就业的意见》。《意见》提出，将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。

2020 年 7月21日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》。在《意见》中明确提到：在保证医疗安全和质量前提下，进一步放宽互联网诊疗范围，将符合条件的互联网医疗服务纳入医保报销范围。


理论上，支付方的加入会极大促进互联网医疗的渗透和应用，看似对互联网医疗行业越来越利好。

事实如此么？

我与几位从业十年以上的朋友深入交流后，最终的观点是：

「短期内医保并不会惠及到企业为主的互联网医院，对医院为主的互联网医院的帮助也很有限。」

主要原因有 3 点：



我国医保改革主要策略是保险制度整合和支付方式改革，这两大方向的核心目的是「控费」：
❶保险制度整合：通过整合多种医保制度，实现精细化运营，提高管理效率。
❷支付方式改革：降低不合理用药、检查等过度医疗行为造成的医保资金浪费。

截止到 2019 年，我国实现 95% 以上的医保覆盖率，医疗总支出逐渐增加。而每年的医保基金收入增速大多数情况低于医保基金支出增速，这给整个医保基金带来很大的压力。


2013 ~ 2018年，每年医保基金总收入增速和总支出增速对比

医保没有动力增加新的支付场景。


从 2011 年开始，我国医保的管理制度之一是「总额预付制」。


简单来说，按照定点机构规模和往年数据，确定每年定点机构的总医保预算；如果超支，则由医保和机构分摊超支部分，而机构为了降低成本一定会尽量避免超支。


下一年的医保额度跟上一年的使用情况有直接关系，所以定点机构为了保持明年还能拿到足够的医保份额，会小心控制不多不少「刚刚好」。因此也能看出总额预付制是一种简单粗暴的控制总预算的方式。



按规则，大概率以医院为主体的互联网医院会共享本身定点医院的预算份额，对医院来说是总预算重新分配的问题，虽然像左手倒右手，但慢病患者可以直接线上续方，释放了原来占据的线下资源，侧面提高了医院的整体产出，从这个角度看，医保支付对此类互联网医院是有一定利好的。


但以企业为主的互联网医院本身就没有预算份额，依托的线下实体医疗机构多半也不愿意把自己的份额分享出来。所以，医保支付政策对此类互联网医院几乎「零影响」。



从 1998 年改革医保制度以来，我国一直坚持「属地化管理」方式，简单来说各统筹地区自治，医保统一管理的难点之一也在于此。


虽然「异地就医」制度可缓解部分跨区支付问题。但截止到 2018 年，我国跨省异地就医的定点医疗机构约 1.5 万家，仅占全国定点机构总数不到 10%，覆盖比例还很小。参保地和就医地的医保目录和报销比例不同，给医保管理上增加很多负担。


以医院为主体的互联网医院，原则上可以线上线下保持一致，仅接受已经打通了异地就医省份的患者进行医保支付。


而以企业为主体的互联网医院，短期内根本无法解决异地就医问题，要解决就要付出高昂的代价。


假设医保局开放了政策，也划定了预算，即前两点问题都解决了。互联网本身打破地区限制，目前结算规则及平台并不能支持如此离散的异地行为。


假设，某杭州用户选择在银川注册的一家互联网医院就诊，如果要实现医保支付，唯一的解决方案就是企业为主的互联网医院在杭州和银川同时拥有互联网医院资质，且与医保经办部门签订协议。


而要解决全国范围内的跨地区支付，就需要在全国所有省份都开通互联网医院的医保支付，再加上统筹层次细化到地级市、县（区）等，这个实现成本相对于可能产生的收益，显然不划算。


综上，医保资金紧张、总额预付制、属地化管理，是医保支付难在互联网医疗（主要是企业为主）中落地的三个主要原因。


最后：


我依然很看好企业为主的互联网医疗。


医保作为支付方，除了提供支付能力，还会随之有非常多的管理限制捆绑，对企业来说未必是好事。


以企业为主的互联网医院，应该开阔思路，不要盯着医保，也不要去抢原线下市场里最肥美的蛋糕。把目光放在原有医疗市场忽略或暂无法解决的需求上，才有可能趟出一条路。如之前文章提到的垂直医疗领域、消费医疗市场等。


参考文献：

[1] 卫健委官网：2018年我国卫生健康事业发展统计公报

[2] 医保局官网：2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报



//来源：一粒百忧解  作者：露主任

//编辑：勾陈（Minoz99）

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