徐毓才：医保基金打包给“医共体牵头医院”灵魂三问

资讯 2024年02月24日 21:07 569 玉衡

诊锁界" data-miniprogram-type="image" data-miniprogram-imageurl="https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_gif/Dm5HAQPyZDvpeeWmIjsT7PdQFtd6b4UcF0aPibdib744WxgHiaHibDbQGdeLjQNsIOELPpiazwKPwO06CsHS4SCne4g/640?wx_fmt=gif&from=appmsg" data-miniprogram-servicetype="" href="">

医保基金透支风险是否转嫁给医共体牵头医院，是否医保在“甩锅”？牵头医院管理权垄断是否会使其他医疗机构失去话语权？牵头医院会否减少患者住院以节省开支，导致医疗垄断加重患者就医负担？针对这些疑问和担忧，将在本文中作出回答和解释。

来源：老徐评医
编辑：棂星
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医保基金打包给牵头医院是不是医保甩锅？
会不会导致“小兄弟”没饭吃？
会不会加重群众就医负担？

近期，笔者就医保基金打包，先后撰写了四篇文章（将医保基金打包给牵头医院是建设县域紧密型医共体的关键、关于将山阳县确定为医保基金打包给牵头医院助力紧密型县域医共体建设试点县的建议、基金打包，医共体牵头医院能否接得住？DRG后医生为什么不敢收复杂病人？应该怎么办？）引起了广泛热议。从留言情况看，大家都还有很多担忧，归纳起来大体有三方面：
一是有医保管理者认为，这样可以“将医保基金透支风险转嫁给医共体牵头医院”并明确“医保非常愿意给医共体打包支付”，与此类似的认识是“医保基金打包给牵头医院就是医保甩锅。”二是有人认为，将医保基金打包给牵头医院，牵头医院就拥有医保基金管理权、使用权、分配权等生杀予夺的大权，这样，医共体内其他医疗机构这帮“小兄弟”将更加缺乏话语权，变成任由“大哥”处置的“羔羊”，会不会导致“小兄弟”没饭吃？三是有人认为，将医保基金打包给牵头医院，牵头医院必然想着法儿不让群众住院看病以减少“花钱”，特别是一些地方一个县只有一个医共体，形成“垄断”，最终老百姓看病只能去外地，从而加重群众就医负担。面对这些疑问和担忧，笔者今天就再撰一文，回答这三个问题。

医保基金打包给牵头医院是不是医保甩锅？要回答这个质疑，首先要搞清楚为什么要实施医保基金打包给牵头医院，打包后医保部门能不能当甩手掌柜，还应该做些什么？会出现什么样的局面？先看第一个问题，为什么要实施医保基金打包给牵头医院？在前面几篇文章中，笔者已经做了专门论述，可以得出以下几个观点：一是全面推进县域紧密型医共体建设是医改的不二选择。2023年12月30日，国家卫健委、国家医保局等10部门联合印发的关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号）提出的具体目标是，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。二是医保基金打包给牵头医院是建设县域紧密型医共体的关键。尽管在推进紧密型医共体建设指导意见中，提出了一系列举措和办法，不能否认每一条措施都很重要，都影响着县域医共体建设的成色和质量，但毫无疑问，医保基金是唯一可以撬动医共体建设的核心动力。而如何利用好医保基金这个“金钥匙”打开“紧密型县域医共体”建设之门，将医保基金打包给县域医共体牵头医院就是唯一选择。三是目前医保基金直接面向各个医疗机构的支付方式不能实现资源有效整合，各个医疗机构依然不能从以治病为中心转向以健康为中心，各个医疗机构还在“抢”病人，因为只有看更多的病人才能得到更多的医保基金支持；也不利于优质医疗资源主动下沉，现在医共体牵头医院下派人员主要还是以完成“政治”任务的强派，下去的人既不知道自己要做啥，也不会积极主动做；牵头医院也不会积极主动去帮助基层提高医疗服务能力，因为一个医疗服务能力不断提高的基层实际上是在分自己的“饭”吃；县级医院服务能力提高也缺乏足够动力。第二个问题是，基金打包后，医保部门是不是可以啥也不管，当上了“甩手掌柜”？并不是，医保部门至少还要履行四大职能，即厘清责任（实行医共体打包付费后，对于基金合理使用，医保经办机构与牵头医疗机构必须厘清责任，将基金使用权、医共体内医疗机构的分配权划给牵头医院，对医保基金的监管权牢牢抓在医保部门手中，医保更多的承担基金安全、有效使用的裁判员角色）、做好协调（一方面做好辖区多个医共体牵头机构、医共体内各医疗机构之间的协调，医疗机构与各有关部门之间的协调，另一方面就是做好医疗机构与参保患者之间的协调）、监督指导（医保部门依法依规做好医疗机构、参保居民、医药企业合理合规使用医保基金的监督和指导，做好政策宣传）、组织评估（对医疗机构执行按病种付费进行科学的评估并依据评估结果落实DRG/DIP及时结算）。这一点在今年1月12日“全面推进紧密型县域医共体建设”新闻发布会会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇在答中国网记者问时也有明确要求。她说，国家医保局高度重视紧密型县域医共体的建设工作，按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。第三个问题是将医保基金打包给医共体牵头医院后会出现什么样的局面？笔者认为，整个局面就会变得生动起来。所有参保居民的就医看病由医共体内部报销，这样的话，参保居民看病就是花医院自己的钱，这样的话，县级医院必须提高水平，改善服务，牵头医院也会和基层成为真正的一家人，共同努力提高基层医疗服务能力，就会积极主动做好居民健康管理，尽可能让病人不得病、少得病、慢得病，不住院或少住院，尽可能让病人在医共体内部解决问题，尽可能不转外就医。县域医疗服务能力一定会提高，县域整合型医疗卫生服务体系有望形成，医防融合将成为现实，医疗卫生服务体系才能真正从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”。

会不会导致“小兄弟”没饭吃？不可否认，将医保基金打包给县域医共体牵头医院，由牵头医院对医保基金的使用、分配进行统筹，对于牵头医院来讲既是机遇更是挑战，医共体牵头医院必然面临巨大考验，需要实施彻底的体制机制重塑，这里的体制机制重塑不仅仅指牵头医院内部，而是整个县域医疗卫生服务体系的有机整合。但当下，不少地方确实还存在很多“不利”因素，这既包括“社会大环境”，也包括医疗卫生体系甚至牵头医院的“小环境”。在小环境至少还存在以下几个问题：一是很多县域医共体牵头医院仍然沉浸在“多收病人多挣钱”的梦境中，对于DRG/DIP按病种付费尚未进入角色，他们是绩效薪酬体系依然是项目付费模式下的“收支结余”模式。二是很多牵头医院对于紧密型医共体模式下的总院角色还很陌生，对于医共体内各级医疗机构的功能还很陌生。而且由于长期“宅”在一家医院，习惯于当“小家长”，对于如何做医共体众多医疗机构这样的“大家长”还不适应。对于如何构建县域整合型医疗卫生服务体系还缺乏认识和经验。三是如果实行了医保基金打包，作为紧密型县域医共体的牵头医院就顺势承接了原来医保经办部门的一部分职能，对于基金透支风险将承担重要职责。而且一旦基金打包牵头医院后，医院还要直接面对患者就医报销、转诊等这些原本医院曾经抱怨医保部门管得过死、报销过低不方便等一些列问题。因此作为牵头医院，必须直面这一千载难逢的机遇，同时勇于迎接这一千载难逢的挑战，努力做好全方位的模式创新和再造。首先要完成观念转变。一方面要由管一家医院向管医共体所有机构转变，要学会系统思考总体布局，充分利用更加丰富的资源实现资源有效整合，发挥整体绩效；另一方面要从治病为中心向健康促进为中心转变，因为省下的才是赚到的。其次要提高管理水平。在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上，要完善内部的决策机制，整合优化资源配置，更好地体现共建共治共享，以推动“人员、技术、服务、管理”四个下沉为核心，实行人财物和行政业务等方面的统一管理，优化绩效分配，更好地调动医共体内各个成员单位和医务人员的积极性。要向乡镇常年派驻临床管理人员，协助解决好基层的问题，同时面向乡村开展巡回医疗。第三是要提高服务能力。把县级强、乡镇活、村级稳、上下联、信息通作为体系重塑的重点，以千县工程为核心，努力提升县级医院服务能力，对外，要加强和城市医院的合作，通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同等各种方式，来提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置等各方面的能力和水平，减少大病外转。对内，要积极拓展家庭医生签约服务，创新医防融合服务，加强信息化建设，更好地推动基层检查、上级诊断、结果互认，更好地方便群众，做到小病防治在基层。第四要突出重点，切实把预防为主落实到具体工作中，特别是做好大病的早发现早治疗，糖尿病、高血压、慢阻肺等慢性病的一级、二级和三级预防，真正做实慢病管理，避免并发症发生。第五要真正形成一家人的观念，在一盘棋的思路下，谋划清楚医共体内各级各类医疗机构的功能定位。一定要认识到，基层医疗卫生机构这帮“小兄弟”做好了防病，实现了不得病、少得病、慢得病，才是节省医保基金的长久大计，各级各类医疗机构在各自范围内做好了防病治病工作，才是老百姓需要的医疗卫生服务，就跟拔河赛一样，只有人人都使劲才能取得好的结果，因此，作为牵头医院必须在加快县域资源整合的基础上做好医保基金的统筹分配和使用，切忌不公平不公开，最终伤害自己。当然，作为明白人，也不会亏待“小兄弟”，导致“小兄弟”没饭吃，除非牵头医院领导傻。

会不会加重群众就医负担？
通过上文的论述，我想大家基本上也明白，将医保基金打包给县域医共体牵头医院，由牵头医院对医保基金的使用、分配进行统筹并不会加重群众就医负担。但在具体实施过程中可能会有不完善的地方，也与各地各医院实施的能力、经验有关系，主要是众口难调。这里重点再说一说为什么不会加重群众就医负担的几个关键。一是牵头医院提高认识很重要，长远眼光和统筹能力也很重要。不能急功近利，比如利用“千县工程”提高县域医疗服务能力、整合资源、实施医防融合等都不是一朝一夕就可以出成绩的事。二是对医共体牵头医院按照医保基金总额打包付费，结余留用，对于各家医疗机构按照DRG/DIP支付，不限制医共体辖区居民就医，不管是去医共体内医疗机构还是去医共体外的医疗机构甚至去省市或外省医疗机构就医，只要是医共体医疗机构服务辖区内的参保居民看病就医的医保报销都由医共体牵头医院按照医保政策给予病人报销。三是加大对拒诊、推诿病人和医疗服务投诉事件的查处力度；建立医保服务质量，特别是按病种付费规范实施情况的专家评议制度，有利于形成行业内互相监督的机制。将参保患者自付比例与医保基金拨付挂钩，纳入绩效考核。相信，做到了这三点，群众就医负担不会加重。

作者简介陕西省商洛市山阳县人，陕西中医药大学毕业。近年来，先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改，2015记忆》等著作五部，对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理学分会会员。2015年影响中国医疗界十大人物，第二、第三、第四届“奇璞奖”评审专家，多家医疗媒体专栏作者。2019年被《财经》杂志评为新医改10年有影响力全国十大人物。