深圳罗湖医院集团的ＨＭＯ模式

来源：根据深圳罗湖医院集团院长孙喜琢　在奇点创新医疗大会  整理。

我国卫生体系存在的问题

我们改革的核心是如何探讨建立一个以人民健康为核心的医疗卫生服务体系。为什么要改？我们有问题才想改，没有问题谁会改呢？我们的问题出在哪儿呢？中国改革开放这么多年，我们建了那么多大医院，我们每年要花3万亿人民币用于13亿人的医疗保健上。但是我们这么多年走了一条路，我们错误地认为医疗就是卫生，医院就是医疗，医疗做强了、医院做大了，我们的老百姓就健康了，大家认为对吗？错了。真正能让百姓健康的是什么呢？是卫生。什么叫卫生？“生”是生命，“卫”是保卫，我们用保卫人民生命的一切手段，这才是我们真正的分享。所以说，医院不等于百姓的健康，当医院多到一定程度以后，我们的百姓健康不会再提高，甚至会恶化，什么原因？大家可能比我更清楚。

未来医疗卫生服务体系建设

未来的医疗卫生服务体系应该是怎么来改呢？我们要从现在的以医院为中心转变成以人民健康为核心，我们原来追求的是看多少病、开多少刀、开多少药，现在更关注老百姓怎么能够更健康，这就是我们的方向。在8月19号全国卫生大会上提出了我们医疗服务核心的转变，提出了我们新的卫生方针。

改革的背景

罗湖两年前开始筹划公立医院改革，我们改了什么呢？首先跟大家简要介绍一下我们改革的一个背景，为什么罗湖能走到现在这样一个以居民健康为核心的方向，当然它也有众多的偶然，都有什么呢？

首先，深圳的医疗资源配置不足，所以我们建社区卫生服务中心，百姓才能去买账，为什么？大医院太挤了。

第二，深圳市有非常强的改革创新意识和非常高的文化。

第三，深圳的社区卫生服务中心（社康中心）绝大多数都是院办院管，也就是公立医院下面有很多社康中心。

第四，有一定的经济实力。但是大家都认为，深圳的模式我们复制不了、学不了，因为你们深圳太有钱。其实我认为，中国的医疗卫生不是钱的问题，我们已经不缺钱，但是我们把钱用错了地方，我们80%的钱都投在三级甲等医院上去了，所以导致我们看病越来越难，我们百姓健康并没有按经济发展这样得到一个改善。

第五，在我们开始改革的时候，深圳那段时间取消了编制，我们的医生马上就快变成自由的身份。这都是我们当时改革的背景。

改革的目标

如何改

首先，我们把所有的区属公立机构，5家医院、35家社康中心整合成一体化的医院集团，这个医院集团是一体化、紧密型，是一个法人，所有医院只有一个法人代表，这样我们就进行了高度整合。整合以后，比如放射科、检验科只有唯一的一个科室，各个医院不再重复设立，这样我们可以做到精简、高效。同时，管理部门，人力资源和财务只有一个部门。我们这样做的目的主要是为了改善居民的健康。同时，我们用互联网把辖区所有集团内的放射影像、超声影像也都整合到一个平台上，在任何一个地方，只要照了X光，我们在一个平台上诊断，而不再分属于各个医疗机构。我们还有很多专家，有线上专家、也有线下专家，在给我们自己提供服务的同时，我们给新疆、西藏和一些边远地区和基层医院提供服务，这样我们就打造了一个国内的相对规模比较大的第三方异地诊断中心。

罗湖改革的框架非常简单，区委区政府——出资人——委托了一个理事会，理事会选出一个院长，由这个院长负责运营整个医院。我们有监事会，有理事会章程，有监事会章程，还有医院集团章程，我们按章程来运行，这样就基本建立了现代医院管理制度，现在已经运行一年多了，我们也初步收到了一些效果。

 第二个改革的做法也是在国内绝无仅有的一个突破，就是医疗保险支付制度改革。怎么改呢？把辖区所有和我签约的居民上一年度所有医疗保险住院费用都打给我，2015年就是个基数，前提是我的患者、我的居民看病是自愿的，我不绑定他到任何一个医疗机构，我给他服务不好，他可以到任何一个地方去。我是以预防为手段，比如我的家庭医生团队管了100个高血压，去年5个脑出血，花了100万，今年管得非常好，有3个脑出血，只花了60万，省了40万，这40万是我的，如果今年有10个脑出血，我就赔了。那我要做什么？我要做预防。所以什么叫整合型的医疗模式？一定是预防、治疗、康复一体化，这种一体化不是简单地形成一个团队，而是利益要绑在一起，所以我的大医院会希望百姓更健康，因为花的钱是你的，同时不限制就医的去向，这样百姓就有了更多的选择。

第三个，我们重点要做防治结合，人财物高度整合，整合以后我不做医院的发展建设，而是做最强的社康中心。我们把人才集中在一起，提出做实做强社康中心。现在正在改善社康中心的，一个大的社康中心管六个小的社康中心，每个大的社康中心叫区域社康中心，服务人口16万。

现在我们的基层是缺医少药。医怎么解决？因为我是一个医生集团，我采取了“四结合”的方式来解决医的问题。专科医院、大医院的医生要下来，下来是做自己份内的事情，所以我们叫全专结合，基层的医疗水平迅速提升。第二个，我们做养老，一个社康中心既做医疗还做养老，有一组人来做。第三个，我们还有外聘的高级团队进入家庭医生团队。四是医卫结合，CDC的人员不再是做他自己的事情，而是和我们家庭医生团队在一起，以健康为中心，健康促进、健康教育和医疗一体化，CDC人员兼任社康中心副主任，这样我们就做到一体化。我们的家庭医生团队里有10类人员。

另外是信息化。15年内在集团内发生的任何诊断、治疗和其他的健康相关信息都整合到一个APP里，自己能看到，家庭能看到，家庭成员也能看到，我们叫记录一生、管理一生、服务一生。

同时，我们打造“基层检查、医院诊断”模式，有两部体检车，也叫健康诊断车，遍布辖区的大街小巷，只要你想检查X光、超声，车立刻就开到你的社康中心，你可以没有设备，但是你有这项检查，基本的手段就具备了。

以需求为导向，我们有两个做法，一个是网络药师，一个是社区临床药师。这两个词大家可能听说得时间不长，就是在我们这儿产生的。所有家庭医生开具的处方都要由线上网络药师进行审核，我们的药师不再存在于ICU、呼吸内科、心内科，而是下到社区去，和家庭医生一道提供临床药品服务。一个居民5种病，要吃9种药，大家告诉我，家庭医生有没有这个水平和能力来指导他呢？专科医生有没有这个能力呢？为什么？心内医生对消化科理解不多，如果再加上一个病，那就更难，但是我们有临床药师下到基层。基层最缺乏药学服务，而不是协和医院的ICU，因为ICU的医生对药学的掌握已经很高了，最缺的是在基层。

健康素养行动计划

罗湖在今年3月份出台了提升居民健康素养行动计划，这个计划不是卫生部门的事，是政府的事。我们还有一个做法，社区有1350名网格员，也就是社区里的管理人员，这里有协警，也有管楼的大爷和大妈。我们对他培训以后，让他做健康教育的促进，宣传健康知识，少吃盐、少喝酒、不抽烟等等，我们起了个新名，叫居民健康促进员，简称健促员。现在正在培训，开始工作，将来还要分初、中、高级。健促员和家庭医生一起负责居民的健康，这也是因为需求而出现的一个新职业，当然他是兼职。

我们在给60岁以上辖区居民家庭免费安装防跌倒扶手，怕老人跌倒。跌倒以后他就要换股骨头，因为我们的医保是打包付费，换一个股骨头需要5万，我能挣来多少钱呢？3000。花的5万是我的，对5万和3000的选择，我当然选择5万。对我来讲是个价值导向，对老百姓来讲就是健康。

我们今年免费给辖区老人接种肺炎和流感疫苗。我跟呼吸科主任说，如果今年你有空床了，我保证你的奖金翻一番。去年很忙，加了很多床，他的奖金在增加，今年你可能很清闲，你的奖金会很多，为什么？我们的社区获得性肺炎很少，前提是你得和家庭医生一道下去预防，教居民怎么不感冒。所以，我们走的方向和目前其他医院的方向还是截然不同的。

我们到小学去给孩子们免费讲健康，告诉孩子们从小如何养成好的卫生习惯，什么样的饮食叫健康饮食。对我们来讲是45分钟一课，对孩子们来讲是健康一生，什么叫医院的公益性？这就叫医院的公益性？

 我们发动居民跳广场舞。跳广场舞不用吃药，血压就可以降下来。我们把广场舞编成保健操，通过穴位和经络，治胃病的，我们有胃病保健操，颈椎病的，我们有颈椎病保健操，一共4套我们不再是国家规定我们管什么慢病我们就管什么，所有的慢病我们都要控制好，管理到位。

癌症，我们要早期筛查，我们追求的终极目标就是罗湖区的居民不得晚期癌症，我们通过基因检测和通过传统的方法来筛查，为什么？你得一个大肠癌要几万、几十万甚至上百万的花费，如果我早期把息肉切得干干净净，至少会至少一半的大肠癌患者，对我来讲是赚了，对居民来讲是健康了，我们的目标是高度一致的。

我们做医养不是结合，而是融合，我们有一组人马既做养老又做医疗，我们是以老人为核心，而不是以民政和卫生为核心。

我们打造了医养融合中心，是一座10层的建筑，1-4层是社康中心，5层以上有126张床的养老，就在辖区里面，我们的辖区居民不出门就可以享受到医疗和养老的服务。这里设了两张临终关怀病床，如果你到了生命的最后不想去医院，因为旁边就是居民区的慈康，你在慈康里走也可以，你在我这儿去天堂也可以，路是相同的，这就是我们的医养融合，而不是结合。由企业在做，我们管理。

 政府在医改当中起一个什么样的作用？适当补偿。给钱少了不可以，给钱多了也不行。深圳实施了以事定费，就是我购买你的两个服务，一个是门诊服务，一个是住院服务。在社康看一个病人，区政府给我57块钱，收病人的不算。在三级医院，看一个病人给我30块钱，我当然愿意把居民引导到社区去，因为在那儿我拿的钱更多。住院每天给一定的补偿，除了医保支付，政府还给补偿，这就是深圳市的以事定费。

做实社康中心

 罗湖的医改非常简单，我们成立集团，集团的目的不是做大医院，而是做实做强社康中心，社康中心是保居民的健康，政府提供适当的补偿，让我们得以运营。深圳有钱，我为辖区150万居民服务，给我2.8亿。请问，任何一个150万人口的中国城区，政府能不能拿出2.8个亿？完全可能，但是2.8亿投到一个三甲医院，尤其像中国一万张床的医院，一年收入100个亿，2.8亿对他是毛毛雨。但是对于基层来讲，可以解决150万人的保健，有没有意义？我认为非常有意义。保险起了导向的作用，保住院、保住院、保健康。这就是罗湖的医改。

 我们国家现在的医疗出了很大问题的时候，我们的国家领导人高瞻远瞩提出了分级诊疗，如果按罗湖的做法，就是水到渠成，你不用要求我，我一定要分级，因为百姓越健康我的利益越大，我为什么不分级呢？我一定要分级。

 对这一年多总结，我们的诊疗量迅速提升，尤其社区，全区的社康中心增加了26%，我们自己办的社康中心增加了80%，我们的百姓愿意去基层。医务人员的待遇提高得非常快，家庭签约一年增加了40万，现在45万，到年底至少要有50万的家庭医生签约量，基层医务人员的需求增加了30%，现在家庭医生的收入已经比同资历的专科医生高了，来年可能要达到他的1.5倍，谁不愿意到基层去呢？民办社康非常活跃，他们投资，建房子、招医生。我们为辖区老年人做体检的数量也在增加，我们的药师不是在ICU做药师，而是到百姓家里，告诉你怎样吃药，过期药怎样销毁，这就是我们的用药辅助。

启示

对医改，罗湖的这种做法给大家一个什么样的启示呢？

第一，中国医改之路千万条，但医改方向只有一个，就是人民是否健康，离开这个方向，任何改革都不会收到好的结果。

第二，怎么推进医改？我们认为，整合型的医疗模式是最有效的，也就是大医院也好、小医院也好，一定绑定在固定的人群，绑定什么？绑定健康，而不是绑定他那点保险费和医疗费，所以你有病一定上我这儿来，让人民少生病、少住院，把这个绑定上。

第三是医疗保险必须转向健康保险，我们现在保险穿底，我们在使劲控费，控得大医院叫苦连天，大医院迅速扩张，形成垄断中国每千人口多少床合适？没有人给出一个答案，我个人认为，3张床够了，我们现在追求的是6张，将来全国都达到6张的话，我们所有的医疗保健非将达到6万亿，大家算一下，国民经济还能发展吗？这里最重要的是保险要有一个导向。

第四，降低成本，以控制费用为主要手段的医改只是修修补补，罗湖的设计上不在降低患者必要的治疗，我主张在社康中心患者只要需要的药，我24小时给你调到，尽管我们医院可能没有。请问，如果你自己得了高血压，你是愿意吃进口药还是国产药？你是愿意吃6毛钱的药还是6块钱的药？当然愿意吃好的，那为什么我们老百姓不能吃好一点的药呢？当然要合理，不能滥吃药。

第五，医生的待遇一定要提高。前天我跟国家卫计委的一位领导汇报时说，不大幅度提升医生薪酬的医改肯定是走不长的，如果医生的薪酬在降、必要的费用在降，这种改革就是流氓，只是短时间内你可能看到效果，长时间内你是看不到任何效果的。