中国住院难的根本原因以及如何解决？

观点 2019年03月08日 20:12 3174 天玑

导语：乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。然而，根据国家卫健委数据统计，2012年至2018年，全国村卫生室年均减少近5000个，村卫生室面临严峻挑战。

村卫生室做为基础医疗的重要组成部分，一直是诊锁界的重点关注领域之一。2019年3月，诊锁界与特邀专家徐毓才老师共同打造【乡村医生】专栏，为读者呈现最真实的“乡村医生”、“村卫生室”，敬请持续关注！本期我们一同关注徐老师建言：中国住院难的根本原因以及如何解决？

“医保门诊报销比例很低，以至于一些不需要住院的小病想着办法也要住院，需要住院的病人反而住不上院，‘小病大养’，造成医疗资源浪费，同时也加重了医保的负担。”全国人大代表阚全程建议，国家应进一步提高门诊医保报销比例，缓解住院难题。

那么，中国住院难的根本原因到底是什么，是不是医保门诊报销比例低？又如何解决？

关于中国住院难，笔者与阚代表观点不同。

不可否认，中国的医保具有“低水平，广覆盖”的特点，出于筹资和参保职工与居民的利益诉求考虑，设置了门诊账户，城镇职工医保实行医保卡，个人账户资金全部进入卡里，可继承、可结转，也可用于住院费用支付。在这种制度安排下，出现了大量的个人账户资金沉淀，按照中国社会保障学会会长郑功成的观点，医保个人账户的不良效应至少包括三个方面：

1、异常严重地削弱了医保基金的互助共济功能，损害了整个医保制度的保障能力；

2、造成巨大的医保资源浪费，包括不必要或异化的基金消耗，购买非药品行为并不罕见，指定药店药价畸高现象也普遍存在，其中亦会存在腐败行为；

3、居高不下的积累基金事实上在大幅贬值。

新农合出于资金安全，实行家庭账户，每年划入家庭账户的资金量很小，但可以以家庭为单位统筹使用，由于实行当年不用过期作废，不能结转，因此常常出现年终突击花钱的各种问题。

据了解，在国际上，设立医保个人账户的国家和地区并不占主流。目前废除门诊个人账户，建立门诊统筹或门诊报销逐步替代个人账户的改革方向赢得了决策部门和学界的更多共识。

尽管门诊账户资金不多，报销比例相对于住院低，在一定程度上刺激了患者的住院需求，但真正导致住院难的，并不是这个。

君不见，近9年，全国医院从大三甲到县级医院，几乎只要改建迁建，没有规模不扩张的，总床位数大幅度快速增长。2010年全国医院总床位437万张，2011年达到515万张，直到2018年飙升到845万张，9年增长了93.4%，几乎翻了一番。而且在这增长中，主要是医院的，床位数337万张增长到656万张，增长了94.7%，乡镇卫生院仅由100万张增长到134万张增长了34%。但在床位快速增长的同时，医院住院难并没有缓解，据一位县级医院的骨科主任反映，一多半住院病人是不需要住院的。

与床位暴涨同步的，2010年以来，住院率也呈大幅度增长态势。2010年每百居民年住院10.5人，到2017年年住院率达到17.6%（也就是每百居民年住院17.6人）。为什么住院率会直线上升？难道是疾病预防控制工作没做好？显然不是。这里面有比较复杂而广泛的原因：

1、人们的健康需求随着生活条件的改善在上升，原本可能不需要住院的，现在就会要求住院；

2、医学科学技术在进步，过去没有发现或发现不了的疾病被更早的发现了，过去治不了的疾病现在有了新手段，过去只有少数顶级医院可以治疗的，现在很多二级医院都可以治疗了，如心脑血管疾病的介入治疗等；

3、公立医院的普遍大规模扩张，加之政府并没有完全履行基础设施建设的投入责任，致使医院在扩张中沉重的债务负担，使得在运营中不得不把一些不该住院的病人收住入院；

4、政府有关部门鼓励医院上等达标，也刺激了规模扩张的设备设施投入；

5、政府投入不到位。

按照中央部署，新医改必须保基本、强基层、建机制。实际上这几个方面鲜有值得夸耀的进步。而导致大医院人满为患，住院难的症结恰恰在这里。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临专门研究过住院率的问题。她利用回归因素分析了收入水平、在退比、人均医疗机构床位数，与住院率的相关性，得出了一个重要结论：人均医疗机构床位数是影响医保住院率最主要因素——人均医疗机构床位数每增加1个，职工医保住院率与居民医保住院率分别增长11.6%和5.67%。而收入水平、人口老龄化等，与住院率的增长相关性不显著。这表明，门诊行为多是患者的自主性选择，但住院行为的发生多数取决于医生的选择。因而，住院率更容易受到供方诱导需求的影响。

——此即是著名的“罗默法则”。诺贝尔经济学奖获得者罗默，在研究医院费用与床位供给关系时发现，每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。由此，提出一个关于住院率与医疗床位数之间的重要卫生经济学理论——床位供给创造床位需求。

因此解决住院难的根本无非两招，一是做好预防，二是强基层，归结起来就是釜底抽薪，如果不能，即使建设再多再大的大医院，永远也不可能满足人们对健康的需求，因为人们对健康的需求本身就是无底洞。

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