导语：2018年是第一批“农村订单定向生”完成全科医师规范化培养，进入到自己签订的单位工作的第一年。
本文作者：未兴武
2010年，国家发展改革委等部门印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》：从2010年起，连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。
第一批农村订单定向生完成规培充实到基层卫生院的可以使基层卫生人才得到较好的提升，然而仍然有一些待解决的问题困扰着这群刚迈入基层的年轻人。
▏三级医疗服务体系中一级卫生院的尴尬地位
一级卫生院在病人就医的过程中成为一个很“鸡肋”的选择。一方面随着国家经济的发展，人民生活水平的日益提高，交通越来越便利，每个人都希望得到更优质的医疗服务。于是“小病诊所看，大病城里看”成为了越来越多的人的选择，三级医疗医疗服务体系中，一级卫生院在病人就医的过程中成为一个很“鸡肋”的选择，诊疗服务功能处于一个尴尬地位。
另一方面，精力分散，导致诊疗服务能力下降。在医疗服务体系的规划中，一级卫生院目前更多的承担着“人民健康守门员”的角色，在基层公共卫生、预防保健上承担着重要的职责。然而过分的强调公卫工作，导致卫生院在提供诊疗服务的精力不足，医疗业务能力下降。当前，一级卫生院承担着为辖区内每一个居民建档立卡、开展慢性病管理、实施健康教育、落实区域内居民健康体检、学生体检、幼托机构体检等繁重的公卫工作，甚至扶贫事务性工作。
公卫精力投入大，公卫财政拨款资金都可以养活自己，医疗业务收入已是卫生院微不足道的收入来源之一。诊疗服务能力下滑也是可以预见的。
▏病可以看，药开不出来
基层医药目录不全，基本药物制度的实施本质上是为了规范基层用药，降低老百姓的用药负担，缓解看病贵的一个办法，然而这一政策也影响了卫生院的诊疗服务能力。于是有了很多病可以看，但开不出药的窘境。多次之后让患者形成了基层卫生院诊疗能力差的印象，即使后来各地纷纷出台补充目录，也挽不回已经流失的病人。
▏人才之困
一级卫生院老一批的全科医生在逐渐的老去，而年轻人不想去基层，基层卫生院人才断茬。原来在基层工作的医务人员逐渐老龄化，加之上级医院扩张又“虹吸”走一部分骨干，使得基层服务能力不足的问题更为严重。
人才之困源于“待遇之囧”。一位完成三年规培，刚步入基层的全科医师每个月拿到3000元出头的工资心里很不是滋味。基层医疗机构取消药品加成以后，新的激励机制尚未完备，而从全科医师完成规培步入卫生院工作岗位后，收入断崖式的下跌让这些正处于人生迫切想要改善物质生活时期的年轻人生活窘迫。留住人才不能只靠一味的喊口号，期望每一个年轻人有着无私奉献的精神，拿着只够“苟活”的工资留在基层。在市场经济下，人和资源都是流动的，就业者和用人单位的需求是互相选、不断磨合中完成匹配的，如果还是停留在希望用口号和精神感召留住人才的想法，人才也会用脚做出自己的选择。
人才之困源于“职业与社会地位”之困。基层卫生院能不能留住全科医师不仅仅是工资待遇的问题，更涉及到他们的职业发展和社会地位是否受到尊重。在我国，一说到全科医生，患者的印象就是 low，就是水平低。患者对全科医生不信任，看病过程也带着质疑的态度。比如，有患者咳嗽，如果去综合医院专科，往往少不了查血象、拍片等一系列全套检查，而在社区医院，他们往往希望直接拿药甚至药到病除。如果不能满足或者达不到预期效果，患者的印象和评价就会打折扣，会质疑医生的水平。
当前几批全科医师（订单定向）绝大部分是“90后”，这一群体个体鲜明，更加注重自我价值的实现，他们能抛开生存的压力，正视自己内心的需求，去追求自己想要的生活，这是时代得进步，也是这一代年轻人之幸。同龄人毕业后考研、考博出国深造，与同龄人逐渐拉大，而全科医学“上升途径”目前仍然没有一个确切的职业路径。比“工资待遇差”更让年轻人担忧的是看不到未来。
全科医学的学术地位还有待提高，全科医学在我国起步较晚，虽然全科医学的理念、方法、技能却非常适合于我国幅员辽阔、人口众多的国情，但是，中国的全科医学始终处于一个很尴尬的地位，个中缘由值得医学界深思、反思。
▏未来在哪儿？
比起现状不好的困境时看不到未来，全科医生是英国的叫法，在香港和美国是叫做家庭医生。在美国，当拿到行医执照后，家庭医生就可以行医了,一般是自己独立开诊所,聘请护士。服务方式有两种：一种是门诊的形式，一种是家访。加入医疗保险后,每个人可以在保险公司提供的家庭医生名册上选择其中一个,缴纳的保险费用越高,家庭医生的资历和级别选择空间也更大。为了看病方便,美国人通常是选择离自己家最近的。家庭医生把握着保险报销的重要一环,只有经过家庭医生转诊的专科医生诊疗费用才能报销。即使不考虑费用,如果患者自己去找专科医生,很有可能不被受理。这些都能有效防止家庭医生被逐渐边缘化。当然，在美国也不是人人都有家庭医生。没有医疗保险的居民就没有家庭医生,看病只能去大医院,医院也会收治。但是这部分费用,会从每年需要缴纳的税额中扣除,最终由政府负担,保证每个人有被救治的权利。
目前国内在效仿欧美，积极推行家庭医生签约制度，这当然是一个较好的开端，然而政策落地后签约是否沦为形式？三级诊疗制度不够完善，至县级医院无需一级卫生院开具转诊很大程度上使一级卫生院沦为“空架子”，而社区诊所、村卫生室很大程度承担了一级卫生院基础病的诊疗服务功能。仿效欧美而推行的“家庭医生签约制”度能否解决全科医师之困，尚需时间的检验。
本文作者：未兴武
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