尽管目前已建成县域医疗共同体4028个，县域内就诊率达到94%，但亟待解决的改革难题也不少。昨日，中共中央一号文件《中共中央 国务院关于做好2022年全面推进乡村振兴重点工作的意见》出台，提出稳住农业基本盘、做好2022年的“三农”工作，接续全面推进乡村振兴。其中，与农村医疗有关的内容主要有四点：深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，实施医保按总额付费，加强监督考核，实现结余留用、合理超支分担。推动农村基层定点医疗机构医保信息化建设，强化智能监控全覆盖，加强医疗保障基金监管。落实对特殊困难群体参加城乡居民基本医保的分类资助政策。有条件的地方可提供村卫生室运行经费补助，分类落实村医养老保障、医保等社会保障待遇。
县域医共体如火如荼建设了两年多。去年底，国家卫健委基层司司长聂春雷在新闻发布会上介绍，截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个；2020年的754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的有535个，占比71%。尽管如此，县域医共体仍在探索阶段，依然面临着诸多问题。县域医共体是医联体四种模式之一，指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，县、乡、村三级医疗卫生机构联动协作的县域医疗服务体系。2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出“要在县域组建医疗共同体，逐步实现区域内医疗资源共享，进一步提升基层服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。”号令一出，全国响应，尤其是山西、浙江、安徽等省份高位推动，到2019年，全国已组建3000多个县域医疗共同体。尽管县域医共体发展势头迅猛，但还是出现了“重形式轻内容、重数量轻质量、重医疗轻公卫、外部支持政策不完善不到位”等问题。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和相关指导方案，打算遴选一批紧密型县域医疗卫生共同体试点，并计划到2020年底，在500个县里“初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。”据悉，之后500家的目标扩展到775家，北京西城区也在试点范围内，组建县域医共体的力度逐渐加大。而在县域医共体的组建发展中，医共体内部和医共体之间的卫生健康信息共享至关重要，互联网信息技术的力量不可或缺。2020年初，国家卫生健康委统计信息中心组织编制了《紧密型县域医共体信息化建设指南及评价标准》并公开征求意见；各省市也随之加快本地紧密型医共体信息化建设标准的制定。国家卫健委数据显示，“十三五”期间，全国已建成县域医疗共同体4028个，县域内就诊率达到94%，“大病不出县”的目标基本实现。《医疗蓝皮书：中国县域医共体发展报告（2021）》指出，县域医共体建设是一个基层医疗系统的重构过程，涉及体制、机制、医疗、医保、医药等方面。国家医疗保障研究院副院长应亚珍在“2021中国县域医共体大会”上表示，医保与医疗的协同是医共体改革能够顺利推进且取得成效的一个重要支撑，但同时也面临着几个难题，包括总的医保预算与支付方式问题、医共体内部的分配问题，以及医保精细化管理问题。全国范围内不乏有在这方面探索得好的县域医共体案例，如浙江省德清县、福建省尤溪县等地。据人民日报报道，这两个地方采用“总额预算、结余留用、合理超支分担”等激励办法调动县域各方积极性。除了医保支付改革，《蓝皮书》还指出，各地在探索建立紧密型县域医共体的过程中还遇到了七大难题。
2）医保政策的引导作用不足，医保支付方式存在不确定性；
3）顶层资源配置面临决策与执行双重难题，缺乏严格统一的转诊规范；4）人事管理、财政保障、医保联动等方面的政策供给仍有优化空间；5）县级医院和基层医疗机构分工协作机制不明确，联动机制难以形成；
6）医共体之间还未探索出可复制、可推广的利益分配方式；7）信息化建设滞后，医保机构、不同医共体和政府部门之间存在信息壁垒。
三明市沙县被当作典型案例。去年3月23日，习近平总书记到沙县总医院考察、指导，之后各地掀起了学习三明医改经验的热潮。
基层卫生健康司公布的调研内容显示，三明沙县大刀阔斧地推动了医保基金使用、医护薪酬制度、基层服务模式、公卫服务项目、基层医疗人才等方面的改变。落实到具体措施，在医保基金使用方面，按人头和年度将县域内医保基金打包给县总医院；在医护薪酬方面，公立医院和乡镇卫生院院长实行年薪制；在基层服务方面，开展全科（乡村）医生签约服务，截至目前，签约率为31.42%；在公卫服务方面，推行免费家庭保健员培训等；在基层医疗人才方面，放宽引进人才政策，招聘特岗执业医师、返聘退休医生、委托培养定向本科生等。“县乡村一体化的总医院就像汽车的底盘车架，正向健康激励的岗位年薪制加上医保基金按人头年度打包，就像方向盘和发动机，三者缺一不可，构成了促成（政府、医院、医生、医保、医药、个人）多方行为变革、实现以健康为中心的一部完整车子。”三明医改操盘手、原福建省医保局局长詹积富在接受人民日报采访时说。❖ 慎重声明：本文内容仅供学习交流，观点仅代表作者本人立场，版权归原作者所有，本文图中图片基于CC0协议，已获取授权，如有疑问请联系编辑。2022年6月，由诊锁界传媒主办的第四届中国诊所配套服务博览会暨第五届中国诊所年会将于广州盛大召开。连锁化、品牌化养老机构" linktype="image" imgurl="http://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/Dm5HAQPyZDtLZuv8fbtLiclXJkRzeSz8SOKIUnkMsJicWRSX8hTZntaLbFCFMIib1hYIdmTZZ1mhaO8t5ibnkQZ09A/0?wx_fmt=png" imgdata="null" data-itemshowtype="0" tab="innerlink" data-linktype="1">
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