《卫生经济研究》一项调查公布了最新的基层个体诊所生存发展现状：个体诊所开业普遍十年，单科诊疗诊所居多（超60%），平均门诊量在20人左右，7成诊所月收入在2万元以下。
本文来源：卫生经济研究
作者：林伟臻/刘文彬/刘平/孙杨/顾雪非
制图：诊锁界
2020年8月《卫生经济研究》基层卫生栏刊载了一篇由林伟臻等撰写的《个体诊所运营现状及基本特征分析》。这项调查通过对山东、湖南、云南3省的12 个区县辖区内个体诊所（不含口腔、医美等专科）负责人进行问卷调查。
累计收集有效数据 951份，综合分析得出以下信息：
❶个体诊所平均经营时间为 10.2 年
❷平均拥有执业医师 2.0 人，
❸平均日接诊量 19.1 人次，
❹科目设置以内科和中医科为主，
❺78.7%的诊所不能使用医保结算，
❻71.0%的诊所每月业务收入在 20000 元以下。
个体诊所的便捷性、医疗性价比，在满足居民基本医疗需求方面具有天然优势，但当前个体诊所仍受制于2个因素：传统专科定位不利于其提供基本医疗服务，无法纳入医保支付体系。
发挥基层医疗服务机构的守门人作用，是各国控制医疗费用快速上涨，实现患者合理有序就医的普遍做法。
截至2020上半年，我国诊所总体数量已超24万家，成为提供基本医疗服务的重要医疗力量。近年来，我国政策层面开始关注个体诊所在基层医疗服务体系中的作用，明确提出“诊所设置不受规划布局限制”，“鼓励全科医生开办诊所”“鼓励诊所集团化、连锁化发展”……
个体诊所经营状况：
平均营业十年，9成为私人营利性机构
调查显示，个体诊所平均经营时间在 10.2 年，县域个体诊所平均经营时间高于市区。个体型诊所的经营类型以自营为主（93.9%），以及小部分合伙经营（5.8%）。县域和市区诊所的经营类型构成无显著性差异。
2000 年出台的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》将个体诊所定性为营利性医疗机构，直到 2012 年《卫生部关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》才提出社会资本可以按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。从本次调查看，89.3%的个体诊所为营利性，只有 10.7%为非营利性。
图2：诊所城市/县域分布及经营年限 诊锁界制图
数据来源：《个体诊所运营现状及基本特征分析》
诊疗科目：7成诊所设有内科，单科诊所超六成
在参加调研的951 家诊所中，77.2%设置了内科，其次是中医科（38.3%），设置妇产科、口腔科和中西医结合科的诊所分别占 7.4%、6.2%与 4.6%，值得注意的是，已经有少数诊所设置了全科医疗科和预防保健科。按科目数量分析，大部分诊所为单科诊所（622 家，占 65.4%），其中。县域的单科诊所 130 家（占县域样本诊所数的 71.7%），市区的单科诊所 492 家（占市区样本诊所数的 63.9%），差异有显著性。
图3：个体诊所诊疗科目设置情况 诊锁界制图
数据来源：《个体诊所运营现状及基本特征分析》
具体来看，单科诊所主要集中在内科与中医科，合计占比达 88.7%；多科诊所中内科的设置率达 95.4%，中医科的设置率为 70.5%。
医务人员配置情况：平均每家诊所2位执业医师
个体诊所平均拥有执业医师 2 人，市区诊所执业医师均数大于县域诊所，差异具有显著性。诊所平均拥有执业助理医师 0.2 人，市区诊所和县域诊所执业助理医师数的差异不显著。
在护理人员的配备上，原卫计委出台的《诊所基本标准》要求每家诊所至少有 1 名注册护士，而 2017 年出台的《中医诊所基本标准》对中医诊所没有护理人员数量要求，因此存在部分诊所未配备护理人员的情况。本次调查的诊所平均拥有 1.4 名注册护士，市区诊所和县域诊所注册护士数差异不显著；平均配备药剂师（士）0.3 人，其他卫生技术人员 0.1 人，其中市区诊所和县域诊所药剂师数的差异具有显著性。
调查还发现，由于较难聘请到合适的医务人员，或是出于人力成本考虑，个体诊所可能会聘用尚未取得执业资质的医务人员，在本次调查中，7.1%的诊所聘用了见习医生，6.0%的诊所聘用了见习护士。
个体诊所运营情况：近8成不能刷医保
《诊所基本标准》要求诊所建筑面积不少于 40 m2，本次调查的诊所普遍超过这一标准，建筑面积在 40~119m2的个体诊所占 74.2%，建筑面积在 160m2及以上的诊所占 12.7%，市区诊所和县域诊所建筑面积差异无显著性。
图 4 个体诊所面积分布情况 诊锁界制图
数据来源：《个体诊所运营现状及基本特征分析》
大部分个体诊所（78.7%）无法使用医保结算，值得注意的是县域诊所可使用医保结算的比例高于市区。本次调查的个体诊所平均每天接诊量 19.1 人次，市区诊所和县域诊所日接诊量分别为19.3 人次和 18.5 人次，差异无显著性。
大部分诊所的每月业务收入在 20000 元 及 以 下（71.0%），其中月收入1万至2元的比例最高（29.2%），其次是5000至1万元（21.2%），市区诊所和县域诊所每月收入的差异无显著性。
图 5 个体诊所营收分布情况 诊锁界制图
数据来源：《个体诊所运营现状及基本特征分析》
调研结果：个体诊所的五大现状分析
本次调查的个体诊所平均开业时间 10.2 年，说明个体诊所开业具有较强的稳定性。个体诊所的服务对象主要包括两部分，一是基于熟人和邻里关系的社区居民，二是医疗服务利用存在经济障碍或医保未覆盖的人群。
个体诊所通过长期开业，具有与周边居民建立信任关系的潜在可能性，有利于诊所医生更好地了解病人的健康信息和医疗需要，同时病人也比较容易与诊所医生进行沟通，从而增进医患双方的信任关系。
在经营类型方面，本次调查的个体诊所中自营与合伙经营占 99.7%。私人所有制形式使私营医疗机构在服务满意度、成本控制和运营效率方面具有竞争优势。同时，与公立医疗机构的受雇医生相比，个体开业医生对行医的一切物质资料具有所有权，并从诊疗活动中获得直接经济利益，其医疗服务行为直接关系到诊所的生存和发展，使诊所医生更加注重医患沟通、自身服务质量和居民满意度。
在公立医疗机构中，医生一方面作为患者的代理人要忠于患者，另一方面又受制于医院的绩效评价制度和分配制度，当两方面利益不一致时，容易导致医生行为失范。
而个体开业医生是自我治理，只需要对服务对象负责，且无需与医院进行利益分成，从而能更加专注于执业自律和医疗服务的提供。同时，医保基金与个体开业医生直接签约，医保支付方式直接影响个体开业医生的业务收入，更容易实现对医生行为的约束和激励。
不过，目前普遍存在的争论是个体诊所经营性质仍然以营利性为主，营利性医疗机构的医疗服务收益可用于投资者经济回报，容易导致逐利行为。
一项对中国农村地区诊所的研究发现，公办和私立的乡村诊所在服务质量、提供预防保健服务的意愿以及过度医疗方面并无显著差异。可见，经营性质并非导致逐利行为的唯一因素，也不应成为限制个体诊所发展的障碍，合理定位私营医疗机构在医疗市场中的角色才有助于实现全民健康覆盖。
本次调查中单科诊所占 65.4%，与个体诊所的规模和自身能力，以及我国对个体诊所的功能定位有关。长期以来，我国对个体诊所的定位是提供专科医疗服务，对个体诊所的准入和审批也基于专科诊所的标准。
实践中，专科诊所在日常诊疗过程中容易出现超范围执业的现象，如未注册儿科的内科诊所诊疗儿童患者等，一方面可能是基于利益考量，另一方面也说明了基本医疗服务具有较强的综合性，在政策上对个体诊所的专科定位不利于其提供基本医疗服务。
从本次调查也可以看出，目前个体诊所已经出现从单科向多科诊所甚至“通科诊所”发展的趋势，有部分诊所设置了全科医疗科和预防保健科，说明全科定位更适用于基层医疗服务机构。
2018 年 1 月，国务院发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，对社会力量举办全科诊所再次大松绑，同时对提供基本医疗卫生服务的非营利性全科诊所，执行与政府办基层医疗卫生机构同等补助政策。说明我国在政策层面已经认可了民营全科诊所的功能，并开始探索民营全科诊所承担基本医疗、基本公共卫生服务等职能，作为公立医疗卫生服务系统的补充。
全科医生是举办全科诊所的人力基础，目前全科医生转岗培训对象主要是公立医疗机构临床执业（助理）医师和具有执业（助理）医师资格的乡村医生，而我国对诊所医生执行较为严格的准入标准，诊所医生同样具备参与全科医生转岗培训的素质。因此对现有专科诊所，可以探索将诊所医生纳入全科医生转岗培训的对象范围，以促进诊所医生转型为全科医生，进而推动专科诊所向全科诊所转型。
个体诊所医务人员配置以执业医师和注册护士为主，其他卫生技术人员较少。《诊所基本标准》对个体诊所的人员配置要求是至少有 1 名在医疗、保健机构中执业满 5 年的执业医师和 1 名注册护士，设医技科室的至少有 1 名相应专业的医技人员。
从调查看，目前个体诊所医护人员配置基本符合标准。当下，我国的个体诊所定位仍为公立基层医疗机构的补充，加之分级诊疗尚未真正形成，居民就医习惯以医院为主，因此诊所实际服务的患者规模有限，平均 2 名执业医师的人员数量基本能满足诊所业务需要。
而随着市场份额的增加，诊所规模将逐渐扩大，功能逐渐增多，人员结构逐渐多样化，这是其他国家个体诊所的主要发展趋势，预计我国个体诊所也将遵循这个发展规律。但当前存在部分诊所由于难以聘请到合适的医务人员而使用一些尚未取得执业资质的医务人员，甚至由非卫生技术人员充当护理人员开展工作，提示加强诊所监管的必要性。
随着全民医保的实现，社会医疗保险成为医疗服务最大的购买方，是否纳入医保支付体系将直接决定医疗机构的生存与发展。
目前大部分个体诊所没有纳入医保支付体系，原因主要有：
❶医保基金运行压力大，需优先保障医疗服务市场的主体（公立医院），无法顾及规模较小、服务能力较弱的个体诊所；
❷目前医保经办机构监管能力有限，如果大量纳入个体诊所，将无力保障日常监管工作；
❸个体诊所大部分属于营利性医疗机构，完全市场化的运营方式容易导致趋利行为。
然而，在其他国家的实践中，普遍将个体诊所纳入医保支付体系，社会医疗保险通过购买政策，代表纳税人购买符合质量标准的诊所服务，淡化诊所的所有制属性；通过适宜的支付方式，使居民可以“用脚投票”，从而推动医疗系统的内部竞争。因此，为进一步发挥个体诊所的作用，势必要重新构建以服务质量为最重要考量的支付制度。
同时，本次调查发现县域诊所使用医保结算的比例高于市区诊所，其原因可能与城乡医疗资源差异有关。县域基层医疗服务资源相对缺乏，个体诊所成为提供基本医疗服务的重要机构，因此医保经办部门在医保准入方面也会给予一定倾斜，以满足农村居民的基本医疗需求。
在大部分诊所无法使用医保结算的情况下，个体诊所平均每天的服务量为 19.1 人次，按每诊所平均配置 2名执业医师、每天 8 小时工作时间推算，在保证每个患者有 20 分钟诊疗时间的情况下，诊所一天的服务量应该为 48 人次，说明将来如果纳入医保，个体诊所的服务能力仍有提高空间。
从诊所的月收入看，大部分诊所在2万元以下，扣除运营成本后诊所医生个人收入并无明显优势。而澳大利亚、加拿大、法国、英国等的个体开业全科医生的收入约为该国工人平均工资的 3 倍，说明当前我国个体诊所的吸引力相对不足，难以吸引高质量医生到基层个体开业。
总结与反思
当前我国对个体诊所的定位是公立基层医疗机构的补充，然而个体诊所和公立基层医疗机构各具优势。
❶个体诊所在地理分布上更加贴近居民，能为居民提供更加方便可及的医疗服务，较长的经营时间有助于诊所医生掌握居民的健康信息，增进医患双方的了解和信任程度。
❷个体开业的形式能有效调动诊所医生的服务积极性，且个体诊所管理成本低，经济激励机制更加简单，政府通过服务购买的方式更容易实现对诊所医生的激励。
❸个体诊所的全科定位更加有利于其提供基本医疗服务，有效发挥个体诊所的功能，满足居民多样化健康需求。
在当前全科医生无法满足基层需求的背景下，探索将符合条件的诊所医生纳入全科医生转岗培训的对象范围，既能充实基层的全科医生队伍，又有利于推动个体诊所向全科诊所发展转型。最后，无法纳入医保支付体系是个体诊所发展的限制因素。
另外，个体诊所规模由小到大，服务范围由单一到多学科合作，是国际的发展趋势。我国个体诊所目前还处于初级阶段，随着政策创新和医改的深入，个体诊所将进入规模扩大和学科健全的发展阶段。
参考文献
//来源：卫生经济研究/诊锁界
//作者：林伟臻/刘文彬/刘平/孙杨/顾雪非
//编辑/制图：太白（lzxx12580）
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