极橙要做的，不仅仅是看牙——极橙齿科的医疗蓝图和体系

案例 2020年05月20日 09:18 2949 jichangtao

极橙因为「帮孩子快乐看牙」进入大家的视野，从2015创立至今，极橙在全国有13家儿童口腔门诊部；2019年全年诊疗人次超过10万。但是，它真的只是好玩的儿童诊所那么简单吗？

归根结底，极橙是医疗机构，这一次，我们想和大家谈谈极橙的核心：医疗。始于「看牙」，却不局限于看牙，极橙想做的是在看好牙的基础上，不断深化儿牙研究，持续为儿牙领域做出贡献。

来源：极橙

作者：贠晓非

编辑：天相

-本期作者-

前记

明尼苏达大学西岸到东岸之间有一座桥，2008年的某一天在那学习的我在桥上看到一条巨大的标语：“每年，多位世界政要和宗教领袖，首选梅奥做体检---今年梅奥又是最佳医院排名第一。”

旁边另一个标语是，“奥巴马本周末到市中心体育馆做演讲”。

于是那个周末我做了两件事，去听了“Yes，we can”演讲，然后上网查了梅奥诊所的各种故事，多年过后，奥巴马说了啥都不记得了，但梅奥三个盾的含义记忆犹新。

“患者至上”是梅奥的核心价值观。“

通过整合临床实践、教育和研究，为每一位患者提供最好的治疗，从而激发希望并促进健康和幸福”，这是梅奥的使命。

其中，“临床实践”、“教育”和“研究”就是三个盾的含义。

创立于1863年的美国梅奥医学中心是全美规模最大、设备最先进的综合性医疗体系，是国内医生最向往的进修访学医院。(图源网络)

极橙的医疗蓝图长什么样

2015年三叔创立极橙，《向世界最好的医院学管理》是我们员工的必读书籍。

我们脑海中，极橙未来的样子，也不仅仅是开一家家的店，除了为患者提供优质的医疗服务，打造儿牙医生规范化培训体系也是极橙医疗的重要组成部分。

2017年末，我们内部做了两项临床研究，分别跟遗传性牙发育疾病和行为引导有关，随着患者量的增大，开展儿牙相关的临床研究也成为了我们有能力、有梦想去做的事，每个月上万的诊次也让我感到做一些有意义的研究本身也是这个体量医疗机构的职责所在。

极橙在发展，医生多了，患者也多了，如何能持续的为孩子们提供优质的专业诊疗服务，是我们一直为之思考的问题。

教育和研究是保障诊疗水准的两大基石。

因此，在未来，诊疗、教育和研究将构成极橙的三大板块，成为梅奥一样的医疗机构，是我们心目中极橙医疗的发展蓝图。

极橙医疗的使命愿景

人有哲学终极三问，我是谁，从哪里来，到哪里去。企业亦然。使命决定了我们为什么存在，愿景决定了我们未来往哪里去。极橙的使命是帮孩子快乐看牙，极橙医疗的使命是什么？

在经历过18、19两年的快速发展后，19年末的主任训练营，我们又坐在一起，复盘过往，远眺未来。我们的愿景是诊疗、教育和研究作为三大基石，让极橙成为每一位儿牙医生和每一位儿童的首选。而极橙医疗的使命是为儿童提供专业的医疗服务。

专业首先是来源于医生团队的培养。

我们需要一个强有力的体系来保障每个人在想、说、做上，遵循循证、规范、与持续改善的原则，从人的培养上、质控和服务的监督、反馈上形成不断提升的闭环。

为什么需要一个体系来保障，在我看来，零散的培训和碎片化的知识，对于规模化从根子上提升整体医疗水准是不现实的。国家虽然有住院医生规培制度，但是我们并没有儿牙专科医生培养体系。

每年毕业的儿牙硕士博士屈指可数，而因为一直以来对科研的过度强化，临床思维的培养、规范化操作、医患沟通，在学校里受到的训练还不足以应对临床上层出不穷的复杂变数。

我们需要建立一套医疗体系来做标准，做规范。

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极橙医疗体系的意义

谈一谈对极橙医疗体系的想法。做了几年儿童牙科最大的感受是，医学是一门持续终身学习的专业。

经验可以使一个医生成长，随着从业年龄的积累，看的病人越来越多，临床经验也会越来越丰富，但这不能直接和一个优秀的医生画等号。

一个优秀的医生，一定是需要具备持续学习的能力，循证医学的理念，以及敢于挑战权威的精神。

在我们体系里面，现在有超过70个儿牙医生，他们受教育的背景不同，从业的经历也不同，临床操作的习惯也不一样，对于他们来说，在临床工作中表现出来的能力和为患者提供的医疗服务，更多的是跟他们过往的积累有关系。所以我们可以看到，经验有好有坏，好的经验，展示出来的就是一个个最佳实践案例。

不好的经验就变成自己的知识枷锁，在旧有知识体系里头很难提高。

图源：极橙儿童齿科

那么我们要做什么事情呢？我们希望能够建立一套体系，能让背景不同，经验不同，习惯不同的医生，来了极橙，逐步建立起自己的规范体系，这个规范不是基于某一个人的多年的经验，也不是基于某一个人的习惯，而是在循证的基础上，综合目前每个治疗项目，每个疾病发展的最新的研究和最靠谱的经验推荐来逐步改善自己的操作习惯。

就拿开车举例子吧，我们会参加各种各样的驾校，每个人对于汽车硬件、操作方法的领悟也许有所不同。

所以，很多年以后，当我们自己开车的时候，一定有各种各样的习惯或小动作，比如拿我来说，开车经常打打电话，变道有时候忘了打转向灯，这些平时都是容易被忽视的不良动作，有可能就会引起严重的交通后果。

可是，一家规范的驾驶教育机构，或者说，一个非常标准化执行教学的教练，教出来的学生就知道，在开车过程中一定有各种各样的要求。比如说，我有一个澳洲的朋友，他的教练就告诉他，即使是在直线行驶过程中，也要每隔15秒去看前方的这个视后镜，在变道的时候，要观察左右提前做出打转向灯的动作，然后再作出判断。

也许在很多年以后，开车过程中他也会形成自己的一些习惯，他也有了自己的一些技巧，但是总体来说，当年这些规范化的操作培训，形成了他自己脑中的体系，整体上来保证他的安全。

医学生经受规范化培训，就是为了保证每一个走向职场的学生，他的心中他的脑中和他手上形成的习惯，是一个基本的规范化的操作，以此保证我们达到基本的操作水平而不用担心出现低级失误。

我们国家跟美国有很大的差别，没有专科医生的培训体系。在美国，一个儿牙医生要在医学院毕业后再去经历3~4年专科医生的培训体系，才能成为一个专科医生。

点击图片跟随贠博士了解「美国牙科体系」

所以，我想把规培这件事情拔高一点，我们想做的不仅仅是做一个基本的规范体系，让每一个人能够达到60分就上场，我们要达到源源不断地，规范化地培训出儿牙专科医生。这就需要在原有的培训体系上面，更加拔高，才能达到我们的要求。

极橙儿童口腔医学体系极橙儿童口腔医学体系由三大部分组成，核心是儿童口腔基础知识体系，与它连接的是儿童口腔科普体系与儿童口腔临床医学体系。

图源：极橙儿童齿科

看过我们过去文章的家长应该知道一个儿牙三角模型，这个三角的三个顶端是家长，孩子和医生。对于儿牙医生来说，我们认为什么样的人是优秀的医生呢？也存在这么一个三角模型：想得清楚，讲得明白，做得到位。我认为具备这三点，就是一个优秀的儿牙医生。

图源：极橙儿童齿科

想得清楚，指的是临床思维能力；讲得明白，指的是沟通能力；做的到位，指的是临床操作能力。

而目前面临的问题是，很多培训，或者说很多年轻医生的学习，都是聚焦于怎么把这个治疗完成，把这个操作做好，而缺乏了临床思辨能力的培训，所以极橙儿童口腔医学体系想达到的效果，不单单是教会医生怎么做好一个冠？怎么备好一颗牙？或者说，怎么能够快速搞定一个孩子。

而是培养大家一个能力，一个在复杂多因素干扰情况下，能够综合判断，基于循证的原则，在有限时间内做出最优的决策，取得家长的理解和同意，并有效的执行决策，获得理想的临床结果，建立长期的医患信任关系。这是从脑到口到手的全过程。

点击图片听听刘晓静主任如何诠释「优秀儿牙医生诊疗全局观」

培训并不能解决所有的问题，医学工作者临床思维的建立，往往是在常年的临床实际工作中慢慢积累的。但是如果没有一个指引没有一个规范化的要求，那就像我们开车过程中有各种各样的习惯，各种各样的小动作，在正常情况下或许不会有问题，但是在复杂的环境中，一个不当的操作可能会导致一个非常恶性的结果。

在临床工作中存在着同样的情况。虽然牙科风险相对低，但牙科工作中不合理的临床决策，也许会导致治疗结果与期望出现落差：

有的医生也许会遇到孩子补的牙经常掉但是不知道什么原因的情况；
遇到过对治疗方案的纠结；
也遇到过拔了牙以后，才发现间隙保持不像自己想象的那么容易；
还遇到过自己仅仅看到了要治疗的一颗颗牙，而忽视了孩子的生长发育和口腔的整体情况。

不同的牙科诊所里，也许每天都在上演这样的事情。

再举一个简单的例子。

到底什么时候开始涂氟？什么时候使用含氟牙膏？每个国家口腔医学会在这方面

是否存在争议？牙膏的含氟浓度，500ppm和1000ppm是否存在区别?我们所说的饮食指导到底包含什么？果汁怎么喝？如果以上这些家长都会问到的问题，医生没有办法在第一时间，很自信的给出一个科学的答案，那么说明你碰到的医生离一个优秀的儿牙医生还差得远。

图源：极橙儿童齿科

再举一下牙齿治疗的例子。乳牙与恒牙的充填有什么区别？为什么有的医生戴冠非常地顺利，而有的医生做一个预成冠需要很长的时间，除了不熟练之外，还有什么？

再来说说行为引导。家长们回想一下过往带宝贝看牙的时候有没有遇到这种情况：为什么有时候，一个被很多医生说过要做束缚、要用笑气、只能推荐去做全麻的孩子，到了另外一个医生手里，就神奇地配合了呢？难道是仅仅因为他喜欢孩子，有耐心？行为引导，涉及了非常多的内容，你选择的医生有没有花时间去了解一个1岁的孩子，3岁的孩子，5岁的孩子有什么不同特点，最终效果也许就会不一样。

每个孩子有不同的习惯，每个孩子有不同的依从性，怎么可能是一个通用的透明装置一套了之呢，这背后有什么学术观点的争议，有什么不同的选择？如果医生没有了解这些，那怎么能够放手去做方案？你给孩子选择的医生只上过几节矫正速成课，作为家长能放心把孩子的牙齿交给他吗？

回看以上的问题，再来问行业内的所有儿牙医生：一个优秀的医生是100分的话，你能给自己打几分？

医疗体系之“规范化”知识平台的搭建

从脑到手的训练，首先是知识平台的搭建。经典的教科书很容易受忽视，事实上，读经典教材的收益绝对大于囫囵吞枣的听各种线上课程。但书本通用知识之外，有些话题需要高循证等级文献的深入学习。比如保髓的各种治疗，比如新产品的相关研究……很多人没有这个习惯，甚至没这个理念。特别是日常临床工作日复一日重复性高，不读文献照样看病，也许还广受好评。

然而这跟自我要求有关，也跟医疗机构的定位有关。我们当然很欣赏业绩出色，家长好评高的医生。但作为专业人士，医疗水准是判断医生优秀与否的重要指标，不断优化专业知识结构是提高医疗水准的基本所在。

除了教科书、最新的研究文献、有争议的知识点的辩论，市面上也有诸多手操班和一步步教导项目操作的书籍，因此，知识平台首先需要有全面性，覆盖面广，但绝对不是大而全的把现成的信息收归到一起，而是必须提炼，有放有收。

像AAPD临床指南，综述一些关键知识点，最后提炼出具有临床指导意义的干货条目。知识平台还需要可编辑，便于更新。特别是新理念、新材料、新技术的不断出现，原有的知识需要及时更新。这也是诊疗、教育、研究三支柱都会涉及的话题。

知识平台的内容围绕基础知识点为核心。

对内产出临床知识体系：指导医生对常见疾病和诊疗项目完成规范化建设，对于儿童龋病管理为主线的相关内容做梳理。总体上，每个知识分支是一个项目，架构从基础知识到疾病表征、诊断鉴别诊断、检查、常犯的错误，容易踩的坑（此处辅以极橙特色项目—避坑宝典）、操作技巧、备物、行为管理以及最后的结晶“极橙推荐”。

对外产出科普知识体系：基础知识并非单纯来源于专业书本，还结合收集的家长问题库，比如说鸭嘴杯、吸管杯、龙口杯更换这样的问题，衍生出的咬合发育的问题。内容统一科普知识点，提升全员医患沟通能力，为内部培训提供资料，为患者教育提供素材。

极橙科普界面图源：极橙儿童齿科

知识体系的搭建由医疗主任担当每个项目的负责人，再梳理子目录成为小项目，分给每一位医生。使用共同协作平台，用项目管理的方式控制进度，审阅产出并修改。

让每一个医生都参与到项目中来。只有亲自查了文献、读了文献、整理并输出文稿，一个个知识点就真的刻在了脑子里，因此，特别强调共创性。以往被动式的听课或被灌输，无论从吸收还是认可上都会大打折扣。知识平台的搭建毕竟只是第一步，我们想要的是认知的统一和实践的规范。主动积极的参与会有利于实现这一目的。

知识体系的输出。我们搭建知识平台不是简单的内容叠加或整合，更重要的是“规范临床行为”。在这一步之前，首先实现输出“1+1+1+1”计划。意即，每个项目产出，一门课程（理论/实操）、一套考题、一本手册、一套用于质控统计的SOP表单或监测数据。课程是教给医生知识，考题是对掌握程度进行评价，手册是提供持续学习工具，质控统计是测量实践状况，暴露问题、寻找差距、持续改进。这就形成了一个闭环。

还有“规范科普行为”，实现输出“1+1+1”计划，意即，每个科普点产出，一篇科普文，一套培训话术、一段科普视频。

极橙科普文集图源：极橙儿童齿科

医疗体系之“规范化”知识平台的搭建

当知识平台搭建完善，输出计划完成。接下来是把它融入到新老医生的学习中去。

新医生带教包含了见习期、实习期、答辩准备期和转正后新医生成长期。每个阶段都有需要完成的学习任务，通过标准化管理结合医疗体系的知识平台，赋予任务完成的明确要求和时间节点。

比如，新医生在入职一周、一个月、两个月必须完成ABC项目的线上课、线下实操课、通过考试，内容就来自于知识平台。而对带教老师来说，也要完成跟诊或病历反馈的相应要求，参照也是基于知识平台的“规范”。

“极橙派学习氛围” 图源：极橙儿童齿科

当医生大部分时间用于接诊以后，质控数据成为了监测医疗行为是否有“规范上的偏差”的信息来源，而这些数据也将成为带教老师指导医生改善的问题点与机会点。

老医生的学习同样是个持续的过程。去年我们进行了病历汇报车轮战，最好的学习莫过于病历汇报的现场即时反馈。听众们会提出各种各样的问题，评委们会挑出各种各样的问题，大家会进行自由深入的讨论。对于一个病例的深度剖析，会把脑口手的问题一一暴露，也是难得的规范临床行为的机会。疫情期间转为全员的线上汇报，打破了以往的地域界限，覆盖范围更广，讨论更热烈。

病历汇报图源：极橙儿童齿科

无论是新医生带教还是老医生的继续学习，规范化知识平台都是“本”，都是标尺和指导改善的依据。

后记

谈体系很难，从人到物，从硬件到软件，从制度到流程。医疗体系更难，还有从内到外。简单的说，这是一个神秘的盒子，一对陌生的医患，信息不对称，知识不匹配，进入盒子。等出来的时候，解决了问题，建立了信任，而且还经得住时间的考验。

那么这个盒子里所有的有可能促进这个变化的一切，就是体系。这里面包含有对医生专业能力的训练、临床行为的规范，也有对患者的科普教育。当然，这些动作还需要有一个医疗质量管理体系来发现问题、解决问题、持续改进。

极橙在努力搭建这个庞大的体系。“规范化”是我们迈出的第一步，先有规范化知识平台，再一步是以此为新医生培养和老医生继续学习提供内容支持。同时制定出儿牙临床路径，以是否“入径”来判断规范化程度。这是我们的阶段性目标。疫情期间，我们取得了长足的进步，今年将会完成这个目标。然而，目前的内容还都是聚焦于龋病管理，还有另外一大支「咬合管理」还没有起步。

路漫漫其修远兮，极橙的医疗团队还需继续努力，当某一天两大系统都建立好的时候，我们的医疗体系才真的完整。而，我有信心，有一天极橙能够在儿牙领域的医疗、教育、科研三个方面都名列前茅，成为梅奥一般受人尊敬的医疗机构。