随着2024年国家医保飞行检查的启动号令发出，检查组已经迅速进驻各地的医院和药店。
来源：诊锁界综合
编辑：棂星
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国家飞检的“第一枪”正式打响，首站则选在了医药产业繁荣的河南省，并且特别强调了增加抽查城市范围，每个省份将从每年1个增加到2个，其中省会城市必查。此外，每个省份还将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。
01｜首站在河南郑州召开
2024年国家医保飞检“首枪”5月11日在河南郑州打响。根据工作安排，本次飞检将对郑州市、周口市4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金的使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。并且通过此次飞检，对郑州市、周口市的4家定点医疗机构、2家定点连锁药店进行监督检查，尤其是在医保基金使用、管理以及相关内部控制制度的建设和实施方面。
02｜往年违规情况
近年来飞行检查情况显示，定点医药机构违法违规使用医保基金的情况主要包括以下几种情形：
重复收费、超标准收费、分解项目收费，这类问题约占所有违法违规使用医保基金问题的36%。
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，这类问题约占17%。
违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，这类问题约占14%。
将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，这类问题也约占14%。
往年定点医药机构违法使用医保基金具体案例（滑动浏览)：
1.内蒙古一药店被发现在2021年8月至7月期间部分销售的药品进销存不符，共多收取医保基金23004.50元。处理结果为追回违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍罚款46009.00元。
2.深圳一药店被发现存在串换药品的违法行为，涉及医保基金13546元。处理结果为责令当事人改正、退回医保基金13546元，并处以罚款人民币13546元。
3.杭州某口腔医院被发现存在为非医保定点医疗机构进行口腔治疗的人员提供医保结算的违法违规行为，共涉及医保基金245727.54元。处理结果为追回医保基金245727.54元，并处行政罚款491455.08元。
4.嘉兴某中医诊所存在超标准收费等违法违规行为，共涉及违规资金4981.00元。处理结果为追回违规资金4981元，并暂停该机构医保服务协议6个月。
此外，还存在分解住院、挂床住院，未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题；少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。
03｜增加抽查城市，省会城市必查
增加抽查城市目的是为了确保医保基金的安全使用，防止欺诈骗保行为，通过这种方式来提高监管效率和透明度。而省会城市必查的意义在于，它不仅是对省会城市进行必要的检查，而且也是为了确保所有省份都能全面覆盖并增加抽查城市范围，从而实现全国各省全覆盖的目标。
2024年，国家飞行检查在覆盖地区和机构方面，坚持以下原则：
坚持地域广覆盖。飞行检查将实现全国各省全覆盖，并进一步增加抽查城市范围。原则上，每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。
坚持机构类型全覆盖。每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。
首次开展“回头看”。今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”。大家都聚焦于此次医保飞检的“回头看”，就国家层面而言这是首次展开“回头看”，不过此前在安徽太和骗保事件发生后，也曾于区域内实施过“回头看”行动。
在 2020 年 12 月，安徽省太和县的众多医院通过“免费”的手段来吸引无病或轻症的老人住院，存在套取医保基金的嫌疑，有中介专门用车搜罗老人送至医院，医生还“量身定制”假病历，一位住院老人更是直言一年内在 3 家医院免费住院达 9 次之多。同月，安徽省医保局召开全省定点医疗机构专项治理“回头看”工作视频会议，对打击欺诈骗保工作进行研究和部署。
这一措施的主要考虑是，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。
04｜9大科室领域重点查处
针对定点医疗机构，重点查处五个方面：
聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。
聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。
针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。
聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。
针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。
此外，工作方案还明确了定点零售药店的重点查处领域：
虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。
参与倒卖医保药品。
串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
随着互联网科技的进步和大数据时代的到来，我国各地医保监管部门积极探索利用互联网对医疗保险基金进行有效监管。浙江省作为例子，其“智慧医保”系统的全省域上线运行，实现在同一套系统内进行全省医保结算，意味着医保局依靠“互联网+监管”能够进一步提升医保监管效能，通过数据接入，该系统对区域内涉及医保结算的定点医疗机构全部实现实时数据监控，能及时发现不规范问题并有效纠正。
在技术层面，AI和大数据的应用正在成为医保基金监管的重要工具。这些技术能够帮助监管部门更有效地处理大量数据，实现对医保基金使用的实时监控和智能审核，从而及时发现并纠正不规范问题。例如，国家医保局计划在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核。
根据国家医保局的数据，自2019年建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织了200多个检查组次，在全国范围内抽查了近500家定点医药机构。从2022年开始，各省级也纷纷效仿建立起自己的飞行检查工作机制，并在这一年内已抽查了超过5000家定点医药机构。
这些飞行检查不仅涵盖了全国范围，还包括了省级的广泛覆盖，其目的是为了加强对医保基金的监管，打击欺诈骗保行为，确保医保基金的安全和有效使用。总体看，国家和省级飞行检查已经累计追回了80多亿元的医保相关资金。
随着医保基金监管手段和方式的全方位升级，逐渐加速走向法治化、规范化、智能化
常态化，不仅加强了监管力度，也促使医院加强内部管理与自我检查。