央视曝光医保药品“洗白”过程：2亿回流医保基金或将迎来更严格的监管！

资讯 2024年02月03日 20:29 228 玉衡

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未来，医保基金的监管只会越来越严格，骗保行为万不可取。

来源：华医网
编辑：棂星
封面来源：pixabay

近日，中央电视台《焦点访谈》播出节目，揭露“回流药”骗保内幕。在这一案件中，嫌疑人教唆参保患者短时间内在多地、多个医院开具药品，而这些患者，几乎都是患尿毒症或其他种类特殊病、慢性病的患者。据悉，有关部门已经对涉事主体进行立案调查。

涉案价值达2亿元！央视曝光：回流医保药“洗白”过程！1月27日，央视《焦点访谈》节目播出《涉案金额两亿！“回流药”背后的骗保黑幕》。节目披露了相关案例，向公众曝光了“回流药”的流通过程，以及相关骗保的利益链条。

图片来源于央视网视频截图
2022年初，云南普洱市医保局发现当地有些患者的医保卡出现了异常情况。这些出现异常的医保卡持有者，几乎都是特殊病、慢性病的患者。

图片来源于央视网视频截图
近年来国家医保政策给予这些患者很高的支持，就医时医药费医保报销比例最高可达90%。例如市场价100元的药，这些病人仅自付10元就能从医院拿药。药贩子用远低于市场价的价格进行收购，随后层层转卖。

当地药贩李某不具备销售药品的资质，但他非法大量收购云南省内和临近省份的医保药，并以茶叶、衣物等名义向全国二十多个省份倒卖。

通过李某，警方定位到了位于深圳市的张某。张某是深圳市多家医药公司的法人代表，从事批发、零售业务，名下有数家药店。大量医保药品就这样通过张某销售到市场。

最终警方抓获了涉及此案的26名犯罪嫌疑人，查封药品仓库八处，在李某的出租屋里，查获高达9吨3000多个品种的非法倒卖药品。经统计，全案涉案价值达2亿元。涉案人员已被公安机关采取强制措施，案件在进一步办理中。

2022年3月，最高人民法院、最高人民检察院联合发布《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，第十三条专门针对医保骗保犯罪行为做出规定，提出全链条打击，重点惩治非法获利最大的中间商和终端销售商。

非法药贩子团伙为何会瞄上医保药？多位受访专家在接受采访时指出，监管机制尚不完善是导致这一现象的主要原因之一，一方面，慢病特病患者门诊报销幅度大，而且大部分常用药品可适用长处方，最多可开出12周的药量，过量用药和足量用药界限不明晰；另外一方面，目前全国范围内门诊慢病特病的准入、审核缺乏统一明确的法律法规规范，门诊慢病特病资质审核“只进不出”。

门特慢病报销幅度最高可达90%以上
患者资质审核及监管无统一标准记者查询各地门特慢病规定发现，目前全国各地门诊慢特病报销待遇均比普通门诊要高，部分退休慢病患者门诊报销幅度可达90%以上，且对于部分常用药品，医师可根据患者情况开具4-12周的处方，但现阶段，各地的门特慢病病种数量、慢病认定程序以及管理存在较大差异，审核“松紧”程度不一。

根据云南2020年发布的《关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》，目前云南门诊特殊病共15种病种，门诊慢性病共25种病种，门诊报销支付比例高于普通门诊，最高可达90%左右。

同年，云南将以往由医保经办机构根据住院证明、服药史等各类证明材料进行确认备案和定期复核，简化为根据定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的特殊病、慢性病诊断书办理备案，并在医保窗口即时办，一律取消以往各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明。同时为方便患者，取消了门诊特殊病、慢性病用药量限制，逐步放开了门诊特殊病、慢性病患者选点就医购药的规定。

在北京，特病共有17种，参保人须持定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》到参保区经办机构办理备案手续，并选定1-2家定点医疗机构就医，退休人员最高可报销90%；而在广东，52种门特疾病实施备案管理，由定点医疗机构对参保人直接予以审核确认，并上传至医保信息系统备案，不同病种报销比例不同，最高可达95%，患者定点医疗机构原则上一年可按需更换一次。

门诊慢特病基金使用监管难度大“随着慢病病种不断扩容，虽然诊疗难度和单次医疗费用要明显低于住院，但其实门诊慢特病的诸多特点（如疾病特点/用药特点/疾病人群主要人群为老年等）均决定了其管理难度实则高于住院诊疗，也决定了门诊慢特病基金使用监管难度大。”1月28日，一位长期研究医改政策的专家告诉记者，门诊慢特制度内涵较为复杂，与住院诊疗相比，门诊慢特病患者的诊疗方案由医务人员在医疗机构完成的，但其执行环节却高度依赖患者自身，诊疗过程的闭环管理无法形成，由此可能带来系列的风险。

案件倒卖的肾病治疗药物之一：海昆肾喜胶囊
央视节目截图
他进一步提到，因具备慢特病资格且相关费用由医保基金承担，参保人无论是否真的需要或使用了该种药物，都会定期在医疗机构足量甚至过量开药，监管不到位时，容易滋生超剂量重复开药甚至倒卖药品的乱象。

在整个事件中，长期关注医保基金监管的医法汇创始人张勇律师也关注到了我国门诊慢病特病制度碎片化带来的隐患。“慢病患者人数多，治疗周期长，违规开药行为隐蔽，未来随着门诊跨省直接结算覆盖范围的扩大，涉及的医保基金监管数量会更加庞大，缺乏相关的监管法律依据，且参保人、医务工作者对这一医保政策掌握不足、信息化程度低，给医保经办机构和定点医疗机构的工作管理带来了很大的困难。”

建议完善全国层面监管机制，医保基金使用或迎来更严监管！
医保政策对特殊病、慢性病群体的关怀，却被不法分子钻了空子。好在近年来，国家一直严厉打击一切与违规违法使用医保基金相关的行为，且监管力度持续增强。
回顾2023可以看到，国家陆续出台多个重磅政策，从完善社会监督制度、健全综合监管制度、建立医疗保障信用管理体系，以及建立智能监控制度等方面制定了新的措施。滑动浏览：
3月：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障；
4月：《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，面向全国开展打击欺诈骗保专项整治；
5月：《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，全面压实各方责任，做实常态化监管；
7月：《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，首次将定点零售药店纳入检查对象；
9月：《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作；
10月：《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管；
零售药店作为药品流通中的重要环节，尤其在门诊统筹等政策出台后，也面临着前所未有的强势监管。例如，2023年的国家级飞检就被业内人士评价为“史上最严”。各省市也在不断细化相关监管办法。

“若全国能统一系统及药品管理，对患者尤其是慢病特病用药的品种和用量进行监管，就可以提前有效规避一些问题。”某医保监管专家告诉记者，前些年开始，北京就出台了相关政策，监测患者用药用量，一旦出现超量拿药会进行提醒及控制，建议各地也要出台相关管理措施；另外，建议各地统一慢病报销的政策，更清晰、规范的管理慢病患者的药品用量。

张勇也建议，国家层面应加快出台统一的门诊慢病特病准入、用药监管的政策规范路径，其次，案件持续多时才被发现，一定程度上体现了深入推进区域医保信息化建设，实现医保经办机构与定点医疗机构信息互联互通迫在眉睫。“基层医保经办机构监管人手有限，随着国家医保信息平台全面上线，各地要进一步优化医保信息系统，在此基础上构建起更加便捷高效、安全顺畅的上传结算网络，实现门诊慢特病结算信息化处理，在逐步完善门诊慢特病诊疗和药品目录的同时，真正实现门诊慢特病医保支付信息化管理。”

上述专家还提到，此次医保药品回流案件的主体主要是慢病患者，如何在尊重临床用药规律的基础上界定用药是否过量、是否存在骗保行为，是下一步制定相关的门特慢病监管规范时难以回避的问题。

“从以往的骗保案来看，虽然参保人参与的骗保案的个案金额都不大，但是占比之高必须引起重视。一方面必须加强对参保人的宣教，对于主观故意存在滥用基金倒卖药品的参保人加大惩罚力度，考虑终身取消参保资格，金额较大的应考虑移交相关办案机构处理，树立典型。”张勇建议，此外，医院门诊慢特病精细化管理水平须逐步提升，对门诊慢特病资格待遇人群，结合门诊慢特病病种名称、临床诊断、药品种类，确定其年度药品品规及最大用量，并在院内门诊信息系统中维护用药周期、累计用量、年度剩余药量、重复用药拦截等功能，确保其门诊用药符合用药原则及指南。