一栋栋看起来平平无奇的建筑，绿底白字的招牌，藏在城市的角落里，老式居民楼的树荫下，或者小区与小区间的间隙里，存在感很弱。它们是社区卫生服务中心（下简称“社区中心”）——中国医疗机构在城市里的最小单元。但很长一段时间里，人们很少注意到它们。城市里，有灯光招牌和高楼的大医院，是人们看病的首选。只有老年人才是社区中心的常客，他们定期去复查和开药。疫中三年，曾黯淡无光的社区中心，无意中成了城市居民的某种必需。每个住在城市里的人，在疫情“过境”时，都快速明确附近社区中心的方位，筛查、核酸、接种疫苗……与之频繁打交道。作为公共卫生和基本医疗的“毛细血管”，社区中心一度被赋予厚望，指望其日渐强大后，能够疏解大医院人满为患的压力。在“强基层”的浪潮中，社区医生一度看到了希望，上亿元的年营收，慢性病、各种门诊，社区中心从大医院那里拉回了很多患者。与疫情拉扯的时间越来越长，至今有700多天。这个最广泛存在的基础医疗单元，正在被拖入弦要崩断的边缘：一位中部省份的社区中心主任说：3年来，社区中心借医药公司的钱、欠二类疫苗的款，累积起来有近1000万。人手紧缺，业务量急速萎缩，社区医院几近瘫痪，有人不堪重负，辞职流失；一位基层医护3年来变成了基层防疫人员说：筛查、采样、送检、转运、隔离、跟踪、调查每一个密接、次密接、感染者、疑似感染者，7×24小时连轴转，近3年几乎没节假日，更没有时间做公共卫生和基础医疗；一位大城市的社区中心主任表示：多项防疫补助，并没有送到基层医护的手里，原本承诺的50~200元/天的防疫补助，几乎没人领到，“一些地区放开了’两个允许’，只能靠中心的结余给大家补点，没结余就不补”；社区中心的人，3年来觉得自己像“消防员”——出现在隔离酒店、高速卡口、上门采样、打疫苗的场景里。“啥都干了，就是没咋干业务。”一位社区中心的医生告诉我们。根据国家卫健委公布的2020年1~11月全国医疗服务情况数据显示，疫情冲击下，基层医疗方面，整体诊疗人次同比下降9.4%，其中：社区卫生服务中心（站）同比下降14.8%。而八点健闻采访了解到，部分社区卫生服务中心在疫情“过境”时，数月内的诊疗量都为0。
在某一线城市，陈昊掌管着一家中心，一栋小楼，在当地只算得上“规模适中”。
今年上半年一天，陈昊坐在办公室数数。数人头，数核酸点，数辖区居民的人数，尽量把三者匹配起来。彼时，疫情再次向城市袭来。陈昊接到的任务是第二天起，所在区开展全区大规模全员核酸，一天24小时要把一个区都筛一遍，陈昊中心负责给10几万人采样，每天一轮。陈昊掐指一算，中心人员不到200人，至少一半的医务人员都要派出去，达到了三年来的“史上之最”。陈昊没想到的是，大规模“应检尽检”的核酸检测一直持续了多轮，每天要派出去80~90名工作人员出门采样，每人每天需要采样1000人，日复一日，一个半月。留在社区里开展业务的人不够，非必要的科室只能酌情关停。陈昊马上接到一个信访投诉，给孩子接种疫苗的家长没地方去，投诉了保健科。陈昊难过，全员无休的状态持续了3个月，没有额外的奖金，“其实都是大家一起苦熬，收到投诉的第二天，我就安排了两个员工把保健科先开开。”在2020年防疫初期，陈昊比现在更有信心，给下面的人鼓气和喊口号，大家反响也积极，可随着抗疫的时间越来越长，陈昊的信心和底气都像是账上的结余，一点点漏气了。“作为城市抗疫的主力，坚持了3年，贡献了社会效益，见不到经济效益，做不出业务，拿什么给大家发补贴？”陈昊心急。陈昊这么想是因为，原本应发的抗疫补贴，迟迟没有见到。去年，陈昊还去打听过，医护和街道工作人员共同组成防疫队伍，街道工作人员早已收到了抗疫补贴，但没有给社区中心发。在北京，一家社区中心的负责人向八点健闻提到了类似的问题：该社区中心过去一年有一个亿的流水，可在疫情的3年里，病人越来越少，经营情况一年不如一年，“最后中医和牙科都没病人”。“有结余的话可以给大家发奖金，这两年业务又没挣钱，只能挪门诊医生的钱，补贴防疫工作的人。”说起困境，这位负责人显得无可奈何，“被减工资的人肯定不高兴，还能怎么办？只能开会稳定大家的情绪”。在疫情此起彼伏的混乱中，各地防疫政策不断变化，消防员一般的基层医务工作者，到处扑火，主业则或多或少被搁置。据北京一位社区中心的医生透露，社区中心每天的新冠疫苗接种人数能多至3000~4000人，这意味着他们需要派40~50个人，分散到4、5个点去工作，但最让他们崩溃的，是这份工作持续的时间。“这根本不是一天两天的事，是从2021年大年初四到现在，一天都没停过，已经一年多了。”在防疫工作最辛苦时，支撑他们干下去的信念，除了防疫工作的重要性，更重要的是相信这些困难都是临时的，“熬过去就好”。但现实事与愿违。“感觉一年比一年累，2020年时想2021年会好起来，2021年时想着2022年会好起来，结果2022年最难受。”嵊州市甘霖镇中心卫生院的彭院长如此总结。一位多年观察基层医疗机构发展的相关人员告诉八点健闻，回顾疫中的3年，最大的感触是不少社区中心的医护人员，都经历了“充满干劲、充满希望，随后失望”的过程。她介绍，2020年除了基础工作，防疫任务主要是扫码测温、分诊、高速路口值班，以及防疫后方的协调；到2021年，防疫任务集中在接种新冠疫苗和迎接每一次疫情的冲击；到了2022年，防疫任务演变成了全员核酸，上门核酸，常态化核酸。“2020年时，基层医护的防疫态度最积极，大家最关心补助，没什么怨气；到了2021年，地方财政困难，补助没有到位，还要区分属不属于一线抗疫；到了2022年，感觉医护的怨气越来越重，基本不做医疗业务，有的医生问，能不能雇人来防疫？”在社区中心有限的人力下，防疫工作与医生们的主业必定此消彼长，随着主业的荒废、收入的下滑以及高负荷重复工作的持续，随着对未来情况好转的期望逐渐落空，怨气不可避免的在基层叠加。有人问：“相比疫苗接种和防疫工作，如果核酸检测没多少技术含量，能不能雇其他人做？”接着又有人发问：“从社会上招来做核酸检测的人，为什么发的钱比自己还多？”
3年间，社区中心的任务层层累加、应接不暇，医务工作者疲于奔命。而令管理者们更为发愁的是，机构能否顺利运转下去？基层医疗机构处于收入缩水、入不敷出的无奈境地。中部省份某社区中心主任张建国告诉八点健闻，当本地出现疫情时，几乎所有的员工都派出去防疫，就算患者来了，也没有医生看病。不少机构索性停诊，业务收入为零。据张建国统计，疫情后，其所在的社区中心每月的防疫支出有十多万，医疗业务急剧萎缩，大部分是居民配药，没有技术性操作的收入。而药品零加成政策后，中心等于药品的搬运工，毫无利润可言。三年来，他借医药公司的钱、欠二类疫苗的款，累积起来有近一千万。“老客户疫情下也很艰难，他们会催着还钱。一些人干脆切断了联系，不愿意借钱给我。”张建国算过一笔账。按照政府文件，中心三年间街镇社区防控、集中隔离点、核酸采样、上门消杀等防疫补助，累积超千万。直到近几日，政府才拨付了大部分抗疫资金。对基层医疗机构而言，基本医疗和公共卫生服务是核心业务，前者营收大部分可以自留，也是医疗机构现金流的主要来源，疫情后缩水严重；后者则靠政府拨款经费，疫情后账期拖延。公共卫生服务项目包括居民健康档案管理、预防接种、传染病防治等工作。防疫任务作为项目之一，挤占了绝大部分空间。张建国回忆，最近，卫健委领导到基层调研时，一个区的社区卫生服务中心主任曾反映说，“天天搞疫情防控，中心就要关门了，没办法开展业务。”随之大胆坦言，“今年的公共卫生服务可不要来查，我们一点都没做。”疫情之后，基层的工作重点和定位究竟何在？基层管理者们感到十分困惑。“市委领导要求解决群众看病难问题，卫健委领导说必须坚持防控。朝令夕改，不知道该听谁的。”张建国无奈地表示。一些管理者放弃挣扎，把所有力量投在疫情防控上，中心停诊，收入为零。张建国不愿“躺平”。在夹缝中谋生存，只能搞折中，医疗、防控两手抓。“我对员工们说，不要种了别人的田，荒了自己的地。”几周前，张建平组织社区中心的大家一起开了会，会上他说：“疫情看起来再次平稳了，咱们自家的地已经长满了杂草，该去锄地了，该去拔草了，不要再去干别的了。”骨干医生被留下来加班加点看病人，中心另外招聘100多人来做核酸检测。虽然两边任务能勉强应对，但临时工的工资仍发不出来。“必须留一些人做医疗业务，中心才能有收入。不然到月底医护们拿不到工资，人员流失会很快。”张建国说。陈昊说今年尤为辛苦，以往社区间还能互相支持，而今年压力最大。还好人员工资有财政保障，每个人头一年工资补助应有7万多，整个中心人员财政拨款一年近2000万。但因疫情全体职工停休两个多月，加班加点，到目前还没有任何补助。“合作方的社区干部有领到补助，三级医院的医生也有发放，但社区医务人员一直没有。”陈昊说。2年的等待，陈昊对财政的防疫补助已不抱希望。2021年，中心的流水尚可，靠牙科、中医等医疗技术多挣了近千万。而周边地理位置不好的几家社区中心，门诊受影响更大，经济收入也不好，只能保证基本医疗和基本公共卫生功能。“今年就想多挣点，有点盈余，明年还能给大家发。”陈昊说。不同地区的管理办法并不同，上海市卫健委一位工作人员告诉八点健闻，疫情防控相关的支出，是放在疫情防控整体支出里统筹考虑的。但就目前而言，社区卫生服务中心既要开展常规服务，又要参与社区疫情防控，人手紧张，满负荷运行一定是存在的。“疫情三年，公立社区中心的收入减少，在全国是比较普遍的，还不一定影响生存。”国家卫健委卫生发展研究中心医院管理研究室主任黄二丹向八点健闻表示。他进一步解释，因为城市的社区中心往往都是收支两条线，财政会对员工的工资进行拨款。但这三年，面临的问题还有工资不变情况下，人员的工作任务翻番，健康管理的日常工作流程完全被打断。“最重要的是，这严重降低了基层开展健康管理和医疗服务能力。”黄二丹强调，在一些地方的社区中心，其实政府的投入有所增加，很多地方还解决了一些编制问题，但这些支持力度和社区中心承担的压力，是远远不成比例的。机构的困境和人的困境，交织在一起。如果说，在下沉年代里，社会需要共克时艰，那么城市中的社区卫生服务中心或许是最小、最脆弱的防疫单位体。负责扎紧城市防疫篱笆的一线人员和团队，坚守在岗位，还能撑多久？
2010~2020年，基层医疗曾经历了“高歌猛进”的十年。国家强基层文件频频发布，政策利好、财政倾斜，基层的市场前景一度被业界看好，药企涌入，不少医生舍弃三甲医院回到基层。5月24日，国家卫健委乡村振兴办主任、财务司司长何锦国在新闻发布会上介绍，自党的十八大以来，中央财政累计投入资金1.4万亿元，支持脱贫任务重的25个省份卫生健康事业发展。15分钟医疗卫生服务圈、家庭医生签约、紧密医县域医共体建设等政策不断颁布，大量人财物投入，基层能力不断强化。多位基层管理者向八点健闻表示，突如其来的疫情踩了刹车，三年的停滞期猝不及防。他们这样陈述目前普遍的困境：“招不到人、赚不到钱、适宜的技术无法开展，一切仿佛被打回原点。”肌无力的感觉开始蔓延，强不起来的基层，将何去何从？陈昊告诉八点健闻，往年的招聘4月就可以招满，但今年一直招不到人。北京的一位社区负责人也表示，前几年刚能开始招些优质人才，再这么下去，活多钱少，人员会有波动，也招不到人。8年前，工作了8年的陈平通过人才引进，从三甲医院来到北京朝阳区的一家社区中心，成为一位家庭签约医生。在陈平看来，社区医院在家门口提供便利服务，患者看病不需要挂号费、不用预约，能满足基本的医疗诉求。奥密克戎毒株流行后，基层的工作重心一下子从临床和慢病管理转移到了疫情防控。北京疫情期间，大规模核酸成为常态，中心只有10%的人能做临床，居民无法出门，门诊量下降，中心的流水2021年缩水了几千万。此前，基层医生的绩效考核包括慢病管理、家庭医生签约、患者随访达标率、药物使用等指标，但现在已无法考核，医疗服务仅限门诊的慢病开药，中心就像有专业医生提供服务的大药店。与上述中心不同，陈平所在的中心正式在编的员工拿到了抗疫补贴，发放了1.1倍绩效，补发了10%的抗疫基金，但仅有300元。面对疲惫不堪的员工， 陈平只能安慰道：大环境很萧条，如果不做基层医生，大家可能就要失业了。由于薪资微薄，中心很难招到人，今年仅来了2位护士和1位医学护理。在基层，头疼脑热等患者占门诊量的20%左右。疫情以来，不设发热门诊的医疗机构不得诊治“十大症状”（发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞）等患者，医生的用武之地进一步被剥夺。从三甲医院回到基层，她设想能像欧美的社区医生那样，提供更加温情的医疗服务，但现实则很残酷。在她看来，基本医疗陷入了非常尴尬的境地。以家庭医生签约为例，基层医生签约的患者数量太多，划分到每位患者身上的精力自然有限，质量也大打折扣。加之收入有限，没有好的绩效激励机制，大家的积极性也不足。基层未来发展的不确定性，笼罩在一线医护、管理者、甚至政策制定者的心头。一位接近基层政策研究人员告诉八点健闻，财政补助少的社区中心，可能会有些困难。北京今年4~6月忙于疫情，中间医疗服务停摆一段时间，医疗服务收入减少也属正常。“但疫情对所有行业都有影响，不影响倒奇怪了。”她无奈补充道，至于未来，她不愿意再过多谈论。黄二丹告诉八点健闻，城市的社区中心的生存空间被极大挤压，三甲医院的触手伸长，城市里林立的各类医疗机构，其生存和发展环境不比在县乡，处在停滞和徘徊状态。至于未来的出路在哪里，还在设计，但短期内解决难。
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