从就医路径看，为什么百姓不愿在基层看病？

资讯 2024年02月22日 20:12 356 玉衡

诊锁界" data-miniprogram-type="image" data-miniprogram-imageurl="https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_gif/Dm5HAQPyZDvpeeWmIjsT7PdQFtd6b4UcF0aPibdib744WxgHiaHibDbQGdeLjQNsIOELPpiazwKPwO06CsHS4SCne4g/640?wx_fmt=gif&from=appmsg" data-miniprogram-servicetype="" href="">

本文选择农村老年人作为研究对象，将他们的“需求”纳入研究范围，调查农村老年人眼中乡镇卫生院存在的主要问题，从患者需求角度反映乡镇卫生院医疗服务能力的现状。通过研究农村老年人就医选择逻辑与机构间的关系，探索影响患者不愿去卫生院就医的缘由。

来源：千镇千院发展研究pro
作者：富谷

编辑：望舒

如何构建和谐且有序的医患关系？有人说：“医患关系多发生在诊疗行为过程中，和谐的医患关系就是在患者从入院到离院的时间中医护人员与之产生的良好的交互行为”。也有人说：“卫生院是一级医疗单位，属于医疗救治的大后方，实际工作中很难感受到现如今网络热议的紧张的医患关系处境”。他们的理由在于，之所以关系不紧张，是因为一旦接收的病人初步判断不明或者担心风险后就会立转上级医院，所以很多卫生院很少有这方面的顾虑。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍但实际上，卫生院的医疗环境也并非容易。如此前千镇千院发展研究的专访文章“专家到乡镇卫生院，着手创业" linktype="text" imgurl="" imgdata="null" data-itemshowtype="0" tab="innerlink" data-linktype="2" hasload="1" >三甲专家到乡镇卫生院，着手创业里提到的，湖南省永兴县马田中心卫生院（永兴县第二人民医院）院长曹阳曾面临的情况，这也是很多卫生院发展过程中面临过的情形。在基层医疗机构与患者之间，这么多年一直着重强调加强和优化资源供给，实际上也确实做出了一些调配和下沉，但落下去的情况并不见好，而且没有去追溯和解决患者端的真实反馈，那就是老百姓到底是怎么看待卫生院的？又为什么不愿意到离得近的卫生院看病？
乡镇卫生院作为患者最基础、最便捷的基层医疗卫生机构，它的医疗服务能力强弱会对患者就医机构的选择行为产生一定的影响。只有理清患者就医选择行为的现状及其背后的影响逻辑，才能有针对性的引导患者有序合理就医。

宋港慧（2019）提出，“在过去的就医过程中，农村老年患者群体对基层医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）各方面的能力信息有了感知、分析比较和不断修正新的认知，最终形成了对乡镇卫生院医疗服务能力较为理性的认知。所以，老年群体在患病时会结合其乡镇卫生院的医疗服务能力的认知，来判断它是否可以达到自己对就医的预期，如果可以满足农村老年人的就医预期，就会选择到乡镇卫生院看病。如果认为乡镇不能满足，则会选择高级别医院。”这似乎与价格并无直接关联，但实际上也从侧面反映随着生活水平的提高，对于医疗费用负担农村老百姓也有自己的“性价比”之综合考虑，如果病情复杂，即使卫生院能够享受更高的报销比例、更低的起付线，但他们并不知晓且没有熟悉的医生，就会假设产生的效果不好，自然就不会选择乡镇；如果病情轻微，就医等待时间短、路途花费少等，对患者来说基层医疗机构是很具有吸引力的就医选择，尤其是对医疗服务价格更为敏感的农村老年人，效果应更加显著。但根据统计数据发现实际结果与预期并不相符。农村老年人的就诊次数呈现增长趋势，这说明其医疗需求增多，但他们对基层医疗资源的利用却呈现下降态势，这不得不引起我们的关注和思考。本文选择农村老年人作为研究对象，将他们的“需求”纳入研究范围，调查农村老年人眼中乡镇卫生院存在的主要问题，从患者需求角度反映乡镇卫生院医疗服务能力的现状。通过研究农村老年人就医选择逻辑与机构间的关系，探索影响患者不愿去卫生院就医的缘由。

标服务功能多数重叠有研究结果表明，当前，我国大部分农村地区老年人患病后的就医决策是首选前往县级医院，占比达54%，其中又以县人民医院、县中医院为主。为什么首选不是乡镇卫生院或社区卫生服务中心？有专家指出，乡镇卫生院的医疗服务能力影响了农村老年人的就医顺序。主要有两点：一是药品短缺问题，农村老年患者选择乡镇卫生院的几率比降低45.6%。在就医机构类型的选择上，选择县级医院和市级医院的概率分别是乡镇医院的1.72倍和2.78倍；二是医生技术差问题，农村老年人选择乡镇卫生院的几率比降低39.8%。但与县医院之间无明显差异，反而是选择市级医院的概率更大。选择市级医院的概率是乡镇卫生院的2.51倍。
从中我们发现两点值得关注，一是药品问题在县级医院层面普遍已有较大提高，但卫生院层面因为各地条件不一，存在地区差异，但不考虑区域差异，整体上还是缺药状态；二是医疗技术水平，在农村百姓心里，县级医院和卫生院之间都不是最佳选择，患者如果条件允许会选择跳过，而直接进入市级医院就诊。这说明县级医院和卫生院的医疗服务能力仍未被农村百姓所看到，也存在县级范围内，一二级机构之间在服务功能的设置上出现了重叠，在公共财政资源方面汲取能力处于弱势地位的乡镇卫生院迫于生存压力，转向通过提供更有利可图的医疗服务获取利益，原先的分工协作变成各自为战，各级医疗机构间的功能定位日益模糊不清，为了抢夺“患源”，各级机构间开始想尽办法“卷”，体现在细节上的就是，百姓接不完的各类电话。由于缺乏有效的就医路径引导，患者可自由选择医疗机构的局面被逐渐放大和分散。对于可以自由选择医疗机构的患者来说，家庭经济收入的增加，提高了患者的就医承受能力和对医疗质量的追求，表现为患者“趋高就医”。医疗资源利用和配置的“倒金字塔”问题出现。

回流不一定接得住为引导居民合理就医，更好的整合医疗资源，增加民众就医的获得感，国家积极推行改革，如向基层加大倾斜医保报销政策、建立分级诊疗体系等。

尤其是提出的上下转诊问题，如今从落实情况看并不理想，甚至出现“送人头”的一边倒情况。‍‍‍‍‍‍‍
自2009年至今，“新医改”15年，但分级诊疗秩序的形成效果并不十分理想，居民患病时仍存在严重的“趋高就医”现象。根据《中国卫生健康统计年鉴》显示，2010-2022年，我国综合医院和基层医疗卫生机构的就诊人次均逐年增长，这反映了我国居民医疗需求的增加。
我们通过分析诊疗人次占比发现，综合医院的就诊人次占比呈现不断增长的趋势，但基层医疗机构的就诊人次占比却不增反降。医疗服务利用现状与分级诊疗引导患者基层就诊的目标相悖。
有专家分析了农村地区医疗服务分流情况后，指出在县级医院门诊的患者中有67.25%符合向下回流的条件、住院的患者中有23.15%符合向下回流的条件，这些向下回流的患者应该由乡镇卫生院承接，但就目前的乡镇能力来看仅能负担其中的48.45%和16.5%的患者，乡镇卫生院的实际服务能力不足影响了农村患者的就医流向。
对此有卫生院院长表示难以认同，“分级诊疗是好政策，是应该认真落实下去的，但上下转诊就很困难，难的不是我们这样的基层医院，难的是县级医院，我们转上去的病人，他们基本不转下来，我们怎么接不住，像我们有康复科、中医科、慢病管理中心等等，只要能转下来我们肯定能消化。”‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

医疗服务能力难获信赖与大医院不同，农村老人与基层医生之间既有“记忆情感”，也要有“专业认同”。‍‍‍‍‍
在卫生院，农村老人与某些基层医生之间产生着浓厚的“乡土情”，所以这样的好感容易形成就医记忆，方便形成他们就医选择因素。但实际上，有研究表明，农村老人也是极为理性的，他们最终还是要看到你的专业能力，也就是能不能看好病。这种“专业认同”在基层医院容易被各方忽略。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍
从概念结构看，医疗服务能力由医疗服务和能力两个内涵丰富的概念组成。能力是指完成目标或者任务所体现出来的综合素质。服务能力则是指一个服务系统提供服务的能力程度。医疗行业亦可作为服务行业，因此医疗服务能力可简言概括为医疗机构提供其职能范围内服务的能力。
我们也对全国范围内社区级别的医疗机构服务状况进行对比分析得出结论，即专业能力是患者就医选择的主要原因。医生的服务态度、离家远近、与医务人员的熟悉程度等则作为患者其次考虑的影响内容。
多数农村老人即使在患病后选择了乡、村级别医院就诊，但因为这些医院医技水平不高、人员能力欠缺等问题，对于一些疾病不仅难以治愈，还耗费了钱财，从而使得该群体对于就医大失所望，进一步降低其就医行为。
我们从药品、设备、医生水平和医生态度来阐述乡镇卫生院的医疗服务能力状况对农村老年人就医选择的影响。结果显示，在设备、药品和医生技术方面都存在着较为严重能力不足，其中设备简陋问题最为突出(76.4%)。其次是药品短缺问题(占69.6%)和医生技术差问题(占69.4%)。而对于医生态度，仅有20.9%的受访对象认为存在态度差的问题。

1.药品问题：考虑结构性差异，就东中西部地区而言，西部地区占比居于首位(83.6%)；中部地区占比 68.7%，东部地区最低，占比为65%。我们研究发现，卫生院、社区卫生服务中心存在药品短缺的农村老年人在选择上则不倾向于选择乡镇，即选择去县级或者市级医院。药品方面服务能力的不足致使患者选择乡镇的概率比降低45.6%。可能的原因在于虽然乡镇卫生院在医保报销上享有更高的比例，但基本药物制度的实施却限制了农村老年人对药品的可获得性，部分患者的医疗需求无法得到满足，患者只能选择药品供应更加齐全的高级别医院。

2.设备问题：如上表所示，问题突出地区依旧集中在中西部地区，且中部地区占比最高，占比 87.7%，西部地区占比 80.6%。我们通过研究和访谈发现，根源不在于其设备配置方面，可能存在即使乡镇医院设备配置完善，但由于乡镇卫生院缺乏一定的医疗技术人才支撑等方面的问题，使得设备闲置，无法真正转化为医疗服务能力。‍‍‍‍‍‍‍‍‍
3.医生技术和医生态度问题：中西部地区更加匮乏专业人才的注入，考虑中西部地区经济因素，技术问题在基层医院层面尚不好解决，而在医生服务态度方面，西部地区则表现优异，中东部地区均在 20%% 以上。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍
因为医生技术差问题，选择乡镇卫生院的可能性降低了39.8%。医生技术是影响医患信任的核心因素，就患者而言，就医看病的目的是为了治愈疾病、恢复健康，长期以来患者接受医疗服务的直接交流对象是医生，甚至于设备能否发挥其效用的关键也在于医生，所以对患者而言，医生是医疗服务质量获得保障的关键力量。可见，人才支撑是基层医院医疗服务能力的关键要素。

在医生态度方面，乡镇卫生院医生态度差并不会显著影响农村老年人的就医选择，患者并不会因其服务态度的好坏就放弃就医距离更近、便捷且医疗服务价格更低的卫生院，而选择非乡镇卫生院或社区卫生服务中心。以74周岁以上的老年人为参照，患病后更倾向于去乡镇看病，随着年龄的增长，老年人面临着出行不方便的现实问题，所以更愿意选择距离比较近的乡镇卫生院看病。

结语

新医改以来，全国各地按照一定的标准完成了乡镇卫生院基础设施建设的投入，对乡镇卫生院的资源配置多以服务人口规模为参考；财政补助多为以机构编制人员数量、服务项目相关的“定员”、“定额”、“定项”的标准进行核定。这些做法保障了乡镇卫生院政府投入的均等化，但在一定程度上也忽略了百姓医疗卫生需求及机构发展的条件禀赋在空间分布上的差异，容易导致供需失衡和马太效应的发生。实际调研中，我们发现，部分地区对基层医疗机构增加投入的设备使用率不高，区域间存在卫生需要、卫生资源和服务利用不平衡的现象。条件基础好的机构服务在现有的补偿标准下得到的补助相对较多，基础条件差的机构则反之，逐渐形成两极分化的现象。有学者提出，亟需从空间视角反思及强化空间地理参数在乡镇卫生院财政资金配置决策中的作用，城镇化所带来的居民卫生需求总量和层次的增长及其在空间上的流动，对区域性卫生服务体系的设计及资源的配置都提出了更高的要求。乡镇空间的分异现象在卫生服务体系的设计和管理中已成为不可忽略的重要命题。参考资料：[1]王萍，《医疗服务可及性对老年人慢性病治疗行为影响研究》。[2]宋港慧，《乡镇医院医疗服务能力对农村老年人就医机构选择的影响》。