强制性医疗责任保险：医美乱象的解决之道

资讯 2024年01月14日 20:02 505 玉衡

诊锁界" data-miniprogram-type="image" data-miniprogram-imageurl="https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_gif/Dm5HAQPyZDvpeeWmIjsT7PdQFtd6b4UcF0aPibdib744WxgHiaHibDbQGdeLjQNsIOELPpiazwKPwO06CsHS4SCne4g/640?wx_fmt=gif&from=appmsg" data-miniprogram-servicetype="">

解决医患纠纷，医责险是对传统双方协商、保险公司理赔、医疗纠纷调解和法律诉讼等方式的强有力补充。强制性推行医生责任保险制度,或许是治理医美乱象的解决之道。

来源：医美之滨

作者：李滨

编辑：井木
封面来源：网络

基于医美纠纷多、处理难的现状，有网友留言说：可以参考美国，医生也购买医疗责任险，出现纠纷后由保险公司和患者直接对接处理。
他山之石可以攻玉。美国的消费医疗体系发展较完善，虽然管理体制不同，但是经验可以借鉴。

美国的消费医疗责任保险状况01｜美国医责险的一般情况美国的医疗责任保险制度是指医生在从事医疗行为时，由于疏忽、过失、错误等原因，造成病人损失，受到相关告诉时，医责险可以为医生或机构承担赔偿责任和法律辩护费用。该保险旨在保障医疗从业者的职业风险和医患双方的利益。这种保险制度在20世纪60年代形成社会共识，是医生从业的标配之一。许多州都明确规定，所有医疗专业人员必须购买医责险，以确保医疗行为的合法性和安全性。反之，在遭受患者或家属的诉讼时极有可能承担不起巨额的经济赔偿，甚至可能面临医疗执照被吊销等严重后果。虽然美国并没有全国性的法规要求所有医生或医疗机构必须持有医责险，但是实际的覆盖率很高。例如，宾州、新泽西、马萨诸塞等要求医生持有一定额度的医责险；而像加州和德州等并没有强制，但医生也可能因为其他原因而购买。例如，许多医疗机构要求与其有从业关系的医生必须持有医责险；或者，如果医生想要获得某些专业资格或认证，也需要证明持有医责险。从这些基本事实可以推论：医责险是否强制性并不是推广的前提。医责险能否大面积覆盖的充分条件是整个行业的合力和需求。医责险有两种：第一种是职业责任险，主要保障医生在医疗中的责任；第二种是医疗事故责任险，主要保障由于医疗事故造成的赔偿责任。医责险的购买价格因保额不同而有所差别，保险公司的等级评定标准通常会遵循医生的专业知识、经验和病历记录等因素作为评估依据。美国有多家保险公司承保医责险，最大的是美国医疗保险公司（Medical Protective），此外还有全国医疗保险服务公司（National Healthcare Risk Management Services）、卡维利斯（Coverys）等，很多地方性小型保险公司也提供这类险种。在共和党看来，加强对医责险制度的监管和规范，有助于遏制医疗成本的飙升。而民主党则认为应该强化患者的保护措施。医责险的保费是根据风险等级、历史赔偿金额、地区差异等因素综合测算，因人而异。一般从事普通诊疗的医生每年保费约5000美元左右，而从事高风险专业的医生，如整形外科、神经外科的医生，每年保费会超过10万美元。

02｜消费医疗的医责险通常是强制性的
消费医疗是美国常见的医疗保健形式，又称为自费医疗或者现金医疗，指的是患者通过自费或者保险之外的资金支付医疗服务的费用。很多美国人会选择消费医疗，以获得更高质量、更快捷的医疗服务。消费医疗的医生购买医责险，通常是强制性的。很多州会强制性地要求所有医生买医责险，没有强制要求的州也会有医生从业的医院、协会或者其他医疗共同体成员要求医生购买这些保险。医责险分为医疗机构和医生个人两种，各买各的，一般不允许医疗机构替医生购买医责险。
整形外科和医疗美容科属于高风险医疗专业，面临着更高的诉讼风险，所以医生所需的保费通常比较高。

医责险只能为医生或机构提供一定程度上的保障，但不能完全排除医疗纠纷的发生。出现纠纷后，保险公司先进行调解，并协调相关的赔偿事宜；医生或患者不一定认同保险公司的解决方案，双方可以自行选择是否接受；如果不接受，可以通过司法途径诉讼解决。大多数情况下，双方最终选择接受保险公司的解决方案，以避免长时间的官司和不必要的费用支出。
03｜美国消费医疗的法律适用
如果出现医美纠纷，基于医美本身是一项医疗服务，各州通常适用医疗方面的法律；同时，消费者权益保护的法律也可以适用。

医疗方面的法律对医美机构和医生的权责进行了详细规定，其中包括医生执业标准、纠纷处理程序、事故责任和赔偿等，是评判医生和机构是否承担责任的重要依据。

而消费者权益保护的法律则主要是为了保护消费者在商业交易中的合法权益。医美消费者可以基于这些法律进行维权，例如虚假宣传、误导消费者、条款不公等。

在医美纠纷中，两种法律并不相互排斥。根据不同的情况，综合判断哪个法律更加适用。

以加州为例，对医疗责任险有一些独特的法律，如1975年的《医疗伤害赔偿改革法案》（Medical Injury Compensation Reform Act，MICRA对医疗事故诉讼的关键方面进行了规定：

赔偿限额：非经济损害赔偿（如痛苦的赔偿）的上限为25万美元。这一限制是全美最早的，并且一直没有调整，引起了一些争议。

律师费用：MICRA限制了律师在医疗事故诉讼中可以收取的费用比例，按照赔偿金额的递减比例进行规定。

期限：从受伤或发现伤害开始，患者有一年的时间提起诉讼。对于未成年儿童，从他们18岁生日起，有三年的时间提起诉讼。

证据规则：允许在诉讼中引入证据显示患者已经或将来可能从其他来源得到的赔偿，如健康保险。

这些规定使加州的医责险市场与其他州有所不同。由于赔偿限额的存在，保险公司的潜在损失被限制在较低的水平，这有助于稳定保险市场；另一方面，这些规定也引发了对是否公平保护了受害者权益的争论。

从加州这些实际情况来看，可以发现医责险的各种问题不能避免，但这并不影响医责险的推广实施。

04｜美国医责制度的优缺点医责险制度是一种在国际上比较普遍的医疗保险制度。在美国的医疗保险市场中，医责险被认为是一种相对稳定、可靠的产品。
优点：

给予医生合理的保护，包括个人和职业利益，降低赔偿责任，并减少个人资产的风险。
降低患者的心理压力：通过医责险制度的建立，许多患者可以获得安全感，因为他们知道，如果医生出现了错误，他们可以通过正常渠道得到赔偿，而不必承担高额的医疗费用。

增强了医生的严谨性和专业性：由于医生知道自己的责任，同时也可以获得相应的保障，所以他们更加严谨、专业，并更愿意在诊疗前进行系统、细致、全面的评估，以避免在为患者治疗时可能出现的一些疏漏和错误。
缺点：
保费较高：医责险的保费在一定程度上取决于医生的专业领域、个人信誉、病例数量等因素，相对于传统的健康险，保费较高，可能对一些医生和机构造成经济压力。

不包含所有损失：尽管医责险可以提供一定保障，但是存在无法预见或超出保险赔偿范围的情况，例如，医疗失误带来的精神损失等，这些损失需要由医疗机构或社会承担。
滥诉的问题：一些患者和律师可能会试图通过提起无理的或无根据的诉讼来寻求赔偿。这不仅浪费资源，还可能导致医生过度防范，提供过度医疗服务。

05｜医责险与医疗私有化程度正相关医生责任险在全球范围内都有不同程度的开展，但规模和覆盖面有差异。美国是最早和规模最大的医责险市场，因为医疗纠纷频发，费率也比较高。英国的国民医疗服务制度下，大部分医生和医院由国家提供保险；私立医院医生也有医责险，但覆盖面不如美国。法国的医疗责任险市场规模较小，大部分医生依靠国家医疗体系提供的保障，私人医疗责任险购买不普遍。日本的医疗责任险规模较大，医生和医院的购买率在70%-80%之间；医疗纠纷不太频繁，费率较低。韩国的医疗责任险覆盖率在50%-60%之间，市场规模中等。台湾地区的医责险覆盖率超过95%，市场规模比较大，医疗纠纷频繁，费率偏高。

总体来说，医责险市场发展与医疗纠纷发生率和医疗体系私有化程度是正相关的。这是一个特别值得重视的现象，民营机构应该着重发展医责险制度。

中国的医生责任保险现状01｜相关规定近年来，国家和相关部门出台了一些文件和规定，加强对医疗责任保险的管理和监管。例如：《医疗机构责任保险管理办法》、《临床研究药物责任保险条例》、《医疗事故责任保险条例》、《保险法》等。
《医疗事故责任保险条例》规定：“执业医师应当依法缴纳医疗事故责任保险费，参加医疗事故责任保险”。意思是，医生执业前必须购买医疗事故责任保险，并有义务为患者提供必要的赔偿。此外，医生在执业过程中出现医疗事故或医疗纠纷，也需要依靠医责险进行赔偿。
国务院印发的《执业医师和助理医师职业资格管理办法》，规定了医生的职责和义务，其中包括与医责险相关的规定：医生在执业过程中必须遵守相关法律法规，积极购买和使用医疗事故责任保险，并依照法律规定承担医疗事故的责任和赔偿责任。
此外，不同省份和地区还存在相关的规定和政策。例如北京市出台了《北京市医疗保险条例实施办法》，明确了医生的医责险费用自行承担。医生必须依法自费购买医责险。

我国医责险涵盖的险种主要有医疗机构责任险、医生个人责任险和临床试验责任险等，这些险种的保障范围和责任限额不尽相同，但都是为医生和医疗机构提供保障，降低承担医疗责任的风险和成本。

02｜医责险仍处于试水阶段中国大陆地区提供医责险的保险公司较多，例如平安保险、中国人寿、太平洋保险、中国人保等大型保险公司都可提供相关保险产品服务。购买这类保险产品的对象既可以是医生个人，也可以是医疗机构。
2018年1月1日起至2020年12月31日，北京、上海、山东、江苏、广东、浙江、湖南、福建、辽宁、河南、四川、海南等12个省市开展了三年医责险试点，试点机构包括县级以上医疗机构、社区卫生服务机构以及与医疗活动相关的中介组织，试点范围为医疗活动中发生的医疗事故，按照受害人的经济损失及精神损害等综合赔偿原则进行赔偿，涉及医疗机构及其医务人员、诊疗设备等责任。试点保险费用由医疗机构承担，包括机构责任保险和个人责任保险两个方面。
例如，协和医院给所有医护都在人保上医责险，大约有两千多人，一年医责险费用100多万，保险内容并不是每个医护一一对应的，而是一年内只可以理赔若干个不超过20万的案子。朝阳医院的相对复杂，不是所有医护人员都上医责险，根据所在岗位的出险机率高低，再去详细测算医责险的比例。其他的公立三甲医院大都参加过试点，但整形外科医院却没有购买。
对于多数公立医院来说，试验的结果是不了了之。因为试了几年发现意思不大，赔付额还到不了保费的数额，保险公司想方设法不予理赔，医院感觉得不偿失，于是便不再购买，出了纠纷宁愿走医疗事故鉴定与调解。据相关人士介绍，医院的总体态度是：规定归规定，医责险在国内推行的并不理想，公立医院从上至下，对它的认知还停留在初级阶段；而保险公司方面对此也并不是十分积极。
目前，我国医责险市场还存在很多问题，例如市场竞争不充分，产品设计和定价的不透明等，整体上没有取得太大进展和成效。因为中国医生个人医疗责任险并非强制性的，虽然《医疗事故处理条例》要求医务人员应当购买医疗事故责任保险。然而，在基础医疗领域，无论公立医院还是民营医院，医师个人都没有购买医责险的先例，无论是谁出钱，都没有过。
几位公立医院专家异口同声地说：医院从来没有为医师个人购买过医师医责险，而且医生个人也没听说过有人自己挣钱买医责险的，反正出了问题有医院兜着。

03｜我国医美行业医责险情况医美属于高风险行业，医疗责任风险也相应增加。为了帮助医生降低风险、规范行业发展，一些保险公司专门推出了医美医责险产品，但是比较少，买的机构和医生也不多。比较有代表性的是：
中国平安：平安医疗责任险。该产品是一种面向医疗从业者的专业责任保险，涵盖医疗美容、整形美容、口腔美容等多个领域，保障责任范围广泛。平安保险还专门为联合丽格定制了医师个人医责险，有医师自己掏钱购买一年期的医责险，算是开了医师个人购买医责险的先河。
人保财险：美容整形医疗责任险。该产品是一款专为医疗美容行业定制的责任险，重点覆盖了整形、美容、微整形、皮肤护理以及美容SPA等方向的医疗美容行业。
太平洋保险：整形美容责任险。该产品专门为医疗整形、医疗美容等医疗机构及其从业者提供保险服务，包括医疗事故、医疗纠纷、医疗差错等风险。

网上能够查到的理赔案例极少：2017年，浙江省一家整形美容医院的一名化学去斑患者就因疏忽大意未能如实向医生告知病史，在化学去斑过程中发生化学灼伤，烧伤面积达到70%。保险公司最终按合同约定，向患者赔偿了20余万元。

强制性推行医生责任保险制度
或许是治理消费医疗乱象的根本途径之一01｜强制性推行医责险制度依据国情，要想推行医责险制度，必须由政府出面强制性推广，否则就是有名无实的局面。长期以来的医疗机构责任制，让医生个人并没有为自己的医疗行为承担后果的认知，但是自由执业的医生已经有部分人产生了用医责险规避部分风险的意识。强制性的医责险制度包括理赔流程的制度化，出现医疗纠纷后，由保险公司先行介入应该成为规定程序。有些患者购买了手术意外险后表示，出了问题自然会找保险公司理赔，但是医院的赔偿责任另说，该怎么赔还得怎么赔，导致医疗机构推行医责险制度的积极性受挫。

02｜保险公司可以负责资质甄别医美界素背有“三黑锅”：黑机构、黑医生、黑器械，这三样本是坏人对医美业的侵害，却成了医美业的“原罪”，成为整顿医美业的原因，然而真正打击这三黑却是有难度的，只能将正规机构一遍一遍地清洗，洗到整天战战兢兢、步履维艰。
如果医责险成为制度，保险公司便自然而然承担起甄别医生和机构资质的责任，一旦保险公司为黑机构或黑医生承保，那么赔偿责任与处罚就会完全落到保险公司头上，保险公司为了避险自然不会掉以轻心；如果机构或医生资质有问题，便无法投保；如果使用了不合规的器械产品，出了问题不予理赔。如此一来，医美业的种种陈年积弊，有望在很大程度上得到清除，真正做到扶优限劣。
03｜保险公司可以承担消费者教育的使命中国医美业的消费者教育始终严重缺位。政府部门很难顾及这个相对早期行业的消费者教育；而行业组织有心无力，因为没有相应的经费；对于上游厂商、医美机构或下游三方平台而言，所谓的消费者教育只是为了销售的目的，不可能真正站在消费者的立场思考问题。
医美消费者教育只有与利益挂钩的前提下，才有可能真正落地，医责险恰恰符合这一点。保险公司要想让医美机构和医生主动购买医责险，除了制度的约束之外，消费者端的倒逼也是重要的投保诱因。当医责险成为正规机构和医生的标配，消费者在接受治疗之前会像对器械产品扫码验真那样查验机构和医生的医责险时，投保的积极性就上来了。

不同的保险公司之间存在竞争关系，它们会竞相对消费者进行教育，以便培育市场，并在竞争中胜出，如此一来，客观上促进了保险公司会投入大量精力对消费者进行教育。

04｜医责险制度可以起到保护医患双方利益的作用医责险得到了制度上的确定，并完成了消费教育之后，那么在出现医疗事故、意外或纠纷之时，医患双方都能接受保险公司出面斡旋，对医患纠纷的理性解决有益；特别是医患纠纷，责任处于不太确定的阶段时，由保险公司组织的第三方鉴定机构或组织可以带来相对客观公正的意见。解决医患纠纷，无外乎双方协商、保险公司理赔、医疗纠纷调解和法律诉讼这4种途径，当事各方可能会采用对自己最有利的方式进行解决，医责险无疑是对传统的几种方式最强有力的补充，大大增加了双方的选择余地，并在爆发激烈冲突之前，得到有效的缓冲。
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