专家建议政府“抓大放小”，放开基层医疗市场竞争

资讯 2022年08月15日 20:20 2419 玉衡

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刘远立：“让自主开业的“家庭医生”团队在初级卫生保健市场上靠优良的品质和个性化的服务去竞争客户，政府主要发挥服务购买和规制监管作用。”

来源：医学界基层医声

作者：姚远

“健康中国”战略提出，实现“以健康为中心”，加强疾病预防和健康促进，使医疗和预防有效融合。医防融合，正是推进健康中国建设、积极应对人口老龄化、提升全民健康水平积极有效的措施。基层医疗卫生机构，恰恰是医防融合最好的切入点。如何探索医防协同一体化新模式，打造健康服务新格局，构建优质高效医疗卫生服务体系？

‍7月27至29日，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心联合主办的第七届中国现代医院管理能力建设与发展大会上，特设“精准—践行医防融合推动社区医院高质量发展”主题分论坛。

大会报道组医学界在会前围绕家庭医生、提升基层诊疗服务水平、建立慢病科学管理体系等业界关注的重要议题，对现代医院管理能力建设专家委员会医改与全球卫生体系分委会主任委员、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立进行了专访，以期对医院管理者在推进医防融合的进程中起到参考价值。

01｜建议放开基层医疗市场竞争，政府聚焦监管和购买服务

医学界：目前在基层，技术能力强和群众信得过的家庭医生还相对缺乏。您曾建议各级卫生行政部门应该允许和鼓励私人开业或在各级各类医疗机构（包括公立三甲医院和民营医疗机构）工作的有资质、有意愿全职或兼职承担家庭医生签约服务的医师和助理医师，选择自己组团或参与现有的团队作业。您当时是针对哪些现实痛点给出这个建议？

刘远立：这里核心的问题是如何科学有效、因地制宜地建立分级诊疗制度。科学有效的基础是分工明确，因地制宜涉及对资源配置的适宜环境考量。

科学分工的两个原则：

第一，基层医疗卫生服务单元不缺位，应当遵循防治融合的原则，负责服务对象（可以是患者也可以是亚健康人）全面情况的掌握、全面健康（生理、心理、社会）的管理、全程服务（包括与上级医院在鉴别诊断、急救前期症状监测方面的联动、出院后康复服务的安排等）的协调；

第二，上级医院（特别是公立医院）不越位，对于可以下转的病人做到应转尽转，并对于一定的基层医疗卫生机构承担传帮带的社会责任。

医学界：中国幅员辽阔，医疗资源分布不平衡，且医疗队伍水平在各地区间也有很大差异，这份建议是否更适用于城市？乡村地区的基层医疗机构服务水平又该如何提升保障呢？

刘远立：的确，我国各地情况差异很大，需要灵活配置资源：首先，在补短板、强弱项方面，应当“更好发挥政府作用”。

从空间布局来看，我国以城乡常驻人口居住地为服务半径的基层卫生资源配置还是比较充裕的，主要挑战是如何提高利用率。边远的农村地区、城乡结合部、新兴的城市功能社区则相对缺乏基层卫生保健服务网络的有效覆盖；

从服务对象来看，老年人、残障人、亚健康和患病人群则是需要重点关注的人群，特别是人数和需求都迅速增加的老龄人口；

从服务内容来看，一是要保障诊断明确的慢病患者在基层就能够获得其所需要的药品（也就是实现常见病、多发病治疗在不同级别医疗机构之间的同质化），二是新冠疫情的整个防控过程中社区防控的重要作用凸显，另外就是针对老龄人的长期照护服务。

在市场经济条件下补短板、强弱项，政府既可以向需要帮助但缺乏购买能力的人群直接提供其所需的“基本”医疗卫生服务（确证有效、成本较低）并且创新服务方式，例如：用“移动诊疗中心”和远程医疗手段有效覆盖边远山区和城乡结合部。

为了解决欠发达农村地区基层专业人员缺乏的问题，公立医疗系统应当普遍建立县级“编制池”，以便有效实现“县聘乡用”、“乡聘村用”；政府也可以出台一系列配套政策，鼓励多元化的服务主体在提供政府所规定的基本医疗卫生服务的基础上（比如：以国家基本公共卫生服务项目所支持的服务包为基础），向需要帮助且拥有购买能力的人群（包括功能社区的人群）提供多层次、多样化的初级卫生保健服务。

也就是说，在满足多层次、多样化初级卫生保健服务需求方面，应当“发挥市场在资源配置中的决定性作用”。纵观全球发展趋势，世界各国在政府办医布局上，大都采取“抓大放小”的原则，即：在以投入成本大、技术含量高、执业风险多为特点的医院领域强化政府支持和监管的同时，放手让自主开业的“家庭医生”团队在初级卫生保健市场上靠优良的品质和个性化的服务去竞争客户，政府主要发挥服务购买（特别是替低收入群体购买基本医疗卫生服务）和规制监管作用。

例如，英国的家庭医生绝大部分是属于私人开业；在新加坡等地区，私人开业医占到了基层卫生机构服务总量的80%左右，而政府直接举办的基层卫生机构主要是为低收入人群提供服务。

02｜大山中的移动医疗车：撑起13万人的健康体检和3100份档案

医学界：您的理论是否有现实案例的成功验证？可否分享一下？

刘远立：我分享两个案例。

一个是农村移动诊疗中心。汶川县总面积4084平方公里，地广人稀，山高路远，传统的基于固定诊疗机构的被动医疗模式无法实现基本医疗卫生服务的全民有效覆盖。

因此，在灾后重建的过程中，汶川县积极探索基于多功能、成建制的移动诊疗车（包括全科医疗车、“两癌”筛查车、全民体检车等）的主动医疗服务模式，用车载设备将优质资源送到老百姓的家门口，提供健康体检、健康教育、“两癌筛查”、慢病干预、急病抢救等五大服务，满足基层特别是偏远地区群众的医疗保健需求。

从2012年开始，汶川以移动诊疗车为载体，在全县范围内每两年开展一次全民免费健康体检，体检费用通过整合各方资金，包括干部体检经费、教育附加费、工会会费、计生“三查”费用、医保、新农合门诊诊疗费、公共卫生服务均等化相关项目经费。

自2012年以来，汶川县政府已经累计筹集并拨付了近1300万元，用于为近13万人提供免费健康体检，为经体检筛查发现的4179名高血压、2018名糖尿病、336名乙肝、47名结核病患者提供了确诊和复诊检查服务，建立了3100份慢性病患者健康档案，慢病规范化管理率由80%上升到90%。

汶川县的移动诊疗中心不仅“平时”为有效实现基本医疗卫生服务的全民覆盖起到了不可或缺的作用（特别是让老百姓节省了到县级以上医院做检查所需要付出的不少直接和间接费用），在“战时”更是功勋卓著：作为四川急救系统的一部分，汶川移动诊疗中心在芦山地震、玉树地震发生后都是最先到达现场的救护队之一。此外，通过提高巡回医疗服务，也为我国少数民族地区的社会稳定做出了积极的贡献。

图片来自网络

另一个案例是城市慢病管理的模式创新。

由基层的健康管理师、全科医师以及三级医院的专科医师共同组成家庭医师签约服务团队，厦门的“三师共管”慢病模式之所以成功，是因为它的能力、动力、压力“三力建设”系统工程搞得好，实现了大医院“愿意放”，社区“接得住”，病人“乐意去”。

在厦门，向高血压、糖尿病等慢病病人提供“签约服务”的团队能力很强，包括健康管理师（负责服务对象健康状况的监测和生活方式的调节），全科医师（负责日常的治疗），来自三级医院的专科医师（负责解决疑难杂症和“带徒弟”）。特别是通过让专科医师加入基层卫生服务机构的签约团队这一创新，实现了“资源下沉、重心下移”，极大提高了老百姓到基层就诊的信任度，而且团队成员的能力是互补的。

除了能力建设，厦门“三师共管”模式背后还有一系列精心设计的动力、压力机制建设：

第一，政府一方面取消了对三级医院普通门诊的补贴并将对社区卫生机构的支持力度作为三级医院绩效考核的重要内容，另一方面通过给去基层服务的专科医师发放“坐诊费”、“带教费”，不让做好事的好人吃亏；

第二，把慢病的有效控制率作为考核各个签约团队绩效的主要指标。

协和公共卫生学院在厦门的专题调研发现：实施“三师共管”后，留在基层就诊的病人明显增加，以糖尿病人为例，占就诊病人的比例从改革前的40.72%增加到改革后的78.09%。同时，效果也明显改善，“入网”后的高血压病人中，血压不正常的比例从改革前的63.67%下降到改革后的31.02%。

医学界：慢病防治是公卫一块很重要的工作，但由于很多慢病防治工作涉及临床，放到了卫生院、社区卫生中心等基层医疗机构来干；而另一方面，有些基层医生表示“忙于填表，无暇看病人”，患者流失严重，导致临床上恶性循环，您如何看待基层公卫和临床工作的平衡？

刘远立：首先应当看到，医改的一些措施对于强基层起到了重要的促进作用。第一波是新农合，第二波是国家基本公共卫生服务项目，都使得对基层的投入和使用明显增加，但存在的问题也不少。

我们协和团队最近在《中国全科医学杂志》上发表了三篇关于国家基本公共卫生服务项目的评估报告，在充分肯定“强基层”所取得的可圈可点之成绩的同时，我们也发现，政府向基层医疗卫生机构倾斜性的投入，并没有被用来有效地满足不同层级政府辖区内居民的多元化、个性化初级保健需求，而且各地普遍反映：过分强调基本公卫的确在一定程度上冲淡了基本医疗。“上面千条线，下面一根针”，这些基层所面临的问题也提示我们在顶层设计层面要加强各“条”业务政策和管理的平衡与协调。

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// 本文来源：医学界基层医声

// 作者：姚远
//原标题：《刘远立：建议放开基层医疗市场竞争，政府聚焦监管和购买服务》

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