全国医保信息平台真正发挥作用之后，医保费用的监管从单一的限制控费，升级至审核临床使用的诊疗方案，医保基金监管工作将更加理性。
来源：健康界、医学界智库
数智博、医信邦
历时两年十一个月，全国统一的医疗保障信息平台已全面建成。目前，医保信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，为13.6亿参保人提供医保服务。
据了解，新医保信息平台14个业务子系统包括四大类：公共服务、经办管理、智能监管、分析决策。平台主要包括六个重要子系统：经办管理子系统、基金财务子系统、智慧监管监测子系统、宏观决策子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、公共服务子系统。
图源：健康界
由以上功能模块的设计，全国医保信息平台的建成将在多方面影响着医院，涵盖：医保收入、管理、信息化、临床诊疗行为等等。
01｜监管前移，让“骗保”无处遁形
为了对40万家定点医疗机构的诊疗方案实施监控，国家医保局制定了15项医保信息业务编码规则和方法，形成了全国范围内的共享医保数据库。
15项信息业务编码标准是医保标准化的新引擎，也是医保标准化的里程碑，为后续的诸多医保重大改革奠定基础。
通过实现编码标准化，将推动包括药品、医疗耗材等医疗费用在地区间、医疗机构间的数据比较，促进信息公开透明。实现全国医保信息互通互联、数据互认。让开展医保大数据分析成为可能，也为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品耗材招标采购、基金监管等政策制定提供了决策支撑。
同时，4月7日，国家医保局印发通知称，计划建立医疗保障基金智能审核和监控的知识库、规则库。
《管理办法》中明确提出，医保基金智能审核和监控是依托全国统一的医保信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时监控医保基金的使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。
其中知识库主要由法律法规、政策规范、医药学知识、医保信息业务编码、管理规范等构成。主要依据来源于：
①法律、法规、规章及规范性文件；
②药品说明书，医疗器械注册证；
③相关行业主管部门发布的规范标准；
④医保部门在管理工作中形成的基本规范；
⑤其他有利于规范医药服务行为，保障定点医药机构提供合理、必要服务的管理要求。
医保经办机构也要使用“监控知识库、规则库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核等业务管理活动。医保行政部门和从事医保行政执法的机构要使用“监控知识库、规则库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。鼓励定点医药机构应用“监控知识库、规则库”加强内部管理，规范医药服务行为。
各级医保部门应建立与监管对象的信息反馈机制，加强信息收集、归类、分析。根据管理权限，设置规则活跃度、响应精准性等指标对“监控知识库、规则库”运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估。
通过对上述“两库”的建设，强化日常对定点医疗机构的医保违规风险的实时监测以及大数据分析，使监管贯穿贯标（事前）、诊疗（事中）、收费（事后）这一整个医保结算过程。
可以预见，全国医保信息平台真正发挥作用之后，医保费用的监管从单一的限制控费，升级至审核临床使用的诊疗方案，医保基金监管工作将更加理性。这样要求医疗机构开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动，将骗保“扼杀”在摇篮里。
02｜加快推进DRG/DIP全国推广
国家医保局要求，2022年4月起，选择部分省级医保信息平台测试，按照DRG/DIP有关技术规范，结合本地数据，调整有关规则、参数、传输、使用、安全等功能;2022年6月底前，选择部分新开展DRG/DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块；2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。
DRG/DIP功能模块属于“基础约束”，地方要严格按照已有功能应用尽用、个性需求能配则配、定制开发最小必须、差异需求国家审核的要求开展落地应用，确保地方个性化开发既有弹性又安全可控，整体统一。
有相关人士分析：DRG/DIP功能模块实际上是一种支付系统，DRG的支付都需要通过这个来结算，将国家开发的模块导入现有医保系统，可保障和现有系统的衔接，为DRG/DIP支付改革做准备。
据了解，由于各地DRG/DIP医保支付方式改革试点，分组规则及结算规则都各有差异，因此此次DRG/DIP功能模块之所以要强调基础约束，是因为国家要根据疾病和治疗的特征去确定一个基本的分类和基本框架，然后去衔接医保支付以及相关的医院管理。要把真实性和规律性的东西确定下来，再去丰富其他旁枝末节。
此次全国医保信息平台DRG/DIP功能模块的落地，将加快DRG/DIP在全国推广，也会进一步遏制医院“过度医疗”的乱象，倒逼医院进行控费，同时实现医院内部的精细化管理。
03｜药品、耗材“三角债”问题得到解决
医保信息平台全国铺开后，通过对耗材医保内金额的监控，即可实现对耗材价格的监测。
利用价格监测对还未被纳入集采范围的药品、耗材等进行评估，判断哪些药品、耗材可以优先纳入到集采扩围序列，从而倒逼1.2万家公立医疗机构对药品、医用耗材等的采购以及成本进行更精细的控制，达到降本增效的目的。
2021年6月，国家医保局等八部门共同印发通知，强调医疗机构应按采购合同与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底，并推进医保基金与企业直接结算。
2021年8月，山东省提出，计划于2025年在全省全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。
2022年5月，辽宁省发布《2022年医疗机构医用耗材集中带量采购实施方案》，提出将采取医保基金直接结算货款或预付金结算货款两种方式结算，医保直接结算再次被执行至省级层面。
随着国家统一医保信息平台的落地，招采、生产、配送、监管、回款等环节也将实现全国统一的管理和监督，医保基金与医药企业直接结算模式将进一步完善，医保、医院、供应商之间局部存在的多年难解的“回款慢”问题，有望从源头得到解决！
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