首页 资讯文章正文

香港大学深圳医院成立9周年考:医改样本还是乌托邦?

资讯 2021年07月28日 21:02 1934 jichangtao


作为医改试点,港大深圳医院承载着为中国的公立医院探索一条新路的重任,9年过去了,它究竟是一个医改样本?还是一个无法复制的乌托邦式的故事?

本文来源:八点健闻

作者:陈鑫





无论从何种角度看,刚刚成立满9周年的香港大学深圳医院都是中国内地医疗体系中的异类。


在运营初期,100元的挂号费被诟病为“贵族医院”,更让患者无法理解的是,到医院交了钱看病,竟然不开药就回家了。


9年前,当大部分内地医生的阳光薪酬不过10-20万时,港大深圳医院就能给主治医生开出高达五六十万的年薪。


作为全国第一家没有编制的公立医院,港大深圳医院高薪的目的是养廉——杜绝红包和药品耗材回扣,拒绝大处方和过度诊疗。


但这家新生的医院,在迟迟无法盈利的头几年里,曾被媒体报道“两年亏损逾十亿”,一度被认为只能靠富裕的深圳市政府输血,无法自负盈亏、独立运转。


作为医改试点,港大深圳医院承载着为中国的公立医院探索一条新路的重任,9年过去了,它究竟是一个医改样本?还是一个无法复制的乌托邦式的故事?



高薪养廉洁,养的是什么廉




港大深圳医院诞生的2012年,正是新医改启动不久后。


彼时,中国的医疗环境正处于红包、大处方、过度医疗盛行的年代。“看病难、看病贵”问题凸显,公众对医疗体系怨声四起,种种矛盾累积到顶点,其极端化的表现形式是暴力伤医。


与此同时,衡量医生价值的医疗服务价格低得骇人,医生的门诊手术、检查、处方数量直接与个人薪酬挂钩,也关系着公立医院的扩张与发展。


医生和医院的阳光收入不高,只能借由一系列“灰色收入”反哺,已经成为医院公开的秘密。


明面收入,可能只占薪酬的30%,余下的大头主要靠“奖金”,很多公立医院医生多开药、多开检查,多做手术来提高自身收入。


“这种方式是很低级的,就好像拧螺丝,拧一颗给多少钱,少干就不给你钱。”广州艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为,部分医院的现行绩效考核采取收入减支出,把医生当计件工,而医生和医院还乐此不疲。


医改操盘手一直希望遏制以药养医的顽疾,希望挤掉药品耗材的中间水分,提升医疗服务价格,让医生获得更高的阳光收入,解决看病贵、看病难的问题。


在这样的大背景下,政策制定者采取了诸多改革,希望有一批示范性医院破格而出。


对于香港大学来说,它的医学院世界闻名,却无法拥有自己的附属医院,香港的人口空间规模决定了其病人数量有限,并不利于医学院校的长远发展。


时任香港大学医学院院务委员会主席邓惠琼和时任卫生部副部长黄洁夫的几次对话中,双方合作办医的想法不期而遇。



2012年,由深圳市出资建院,引进香港的医院管理模式的港大深圳医院应运而生,邓惠琼任首任院长。


从建院之初,港大深圳医院就决定走一条不同寻常的路,它是全国第一家没有编制的公立医院,医生平均薪酬69万,顾问和高级顾问(类似于主任)可达115万和200万。


与此同时,实行固定薪酬70%、绩效30%,并不以接诊病人的数量和创收作为考核指标


这不是一时冲动做出来的决定。当时各界已经对公立医院改革有过很多研究。大处方和过度检查的根源是医院自负盈亏、疲于创收,医生薪酬与业务量挂钩。不少学者普遍认为,提高医生薪酬,对遏制以药养医是有用的。


每一位从医院过来的医生都多多少少描述过这样的画面——半天门诊,4小时内,一名医生必须看完近百个病人,留给每个病人的时间只有2-5分钟。


在原来的医院里,诊室的大门永远敞开,妇科肿瘤医生王耀楷要问病人月经、性生活、生育、流产经历。而这些问题与回答,隔壁房间、门口排长队的病人,都能听到,病人是没有秘密的。


身处其中的人们不难理解,每次开关门的几秒钟,都是宝贵的就诊时间。王耀楷也在回想,为什么以前那么忙,也并不觉得辛苦,因为门诊量和绩效是挂钩的,而现在,他只要做好医生、看好疾病,没有那些潜在的压力后,心里轻松了不少。


来到港大深圳医院后,工作节奏明显变慢了,一天三十来个病人,确保了有充分时间和病人沟通,一个手术方案,一定是和病人详细解释方案缘由、手术过程、术后影响。


他必须要放弃一些东西——传统的职称地位、稳定有保障的编制、源源不断的病源、周围人的不理解。选择一个新体制下尝试和成长,意味着必须割舍传统医疗体制所带来的种种优势。



因为执行预约挂号制,港大深圳医院很好地控制了病人数量,就诊时房门紧闭确保了病人隐私。置身于这个蔚蓝色的现代化医院里,不会像多数医院一样闹哄哄,更像是在一家开在市中心的高端商场,一切都在有条不紊地进行中,医生有耐心地答疑解惑,也不会有病人冲进来加塞。


一位患者对此颇为推崇港大的就医体验。港大医生会非常耐心地解释判断的依据,不会一上来就开很多检查,服务、环境好。不过,她只会在有小病时考虑去港大,大病还是会去深圳市属医院、甚至去广州和其他省会城市的三甲。


以患者为中心,它确实做到了。以至于无论是患者甚至会抱怨港大深圳医院的治疗太保守。


一位肺癌患者,拿着同一张片子,去不同医院看病,所有医生都劝尽快手术,只有港大深圳医院让继续观察。


庄一强指出,很多医院为了创收,手术原则基本是“走过路过不要错过”,能做的都做,不能做的也做,甚至还会觉得“不做手术来医院干嘛?”


手术标准的线在哪里,各自说法不一。如果是良性肿瘤,香港医生会劝诫患者定期随访,等到发展成恶性肿瘤再考虑切除。而内地医生会提示患者,良性肿瘤有发展成恶性的可能,建议患者提早切除。


总体来说,港大深圳医院希望在治好病人的前提下,尽可能减少成本。这样的理念,越来越多受到认可。


在开业初期,港大深圳医院日均门诊量维持在3000人次左右,若干年后的今天,港大深圳医院日均门诊量达到8000-10000人次,年门诊量170余万人次,与同级医院相当。


不过,多位受访者评价,港大深圳医院的医疗水平和诊疗量,在深圳属于中等水平。庄一强指出,香港医生水平是好的,但其对内地投入的精力有限。有医疗圈人士将之类比于三甲医院建分院,虽然美名其曰有主任开刀查房,但实际上病人数量有限,换了块招牌的分院依旧是原班人马上阵。



然而,这几年的医改实验探索出更深层次的意义。香港大学深圳医院院长卢宠茂曾对香港媒体表示,自己毕业33年来也仅帮到了几千人,但改革如果成功,影响到的不仅是深圳2000万人,而是整个广东1.1亿常住人口。


但冲破两地差异,承受奔波艰辛,愿意放弃高薪的香港医生毕竟是少数。因此,大部分香港医生是任期制,一届届来去如流水完成“任务”,并不利于医学的长期培养。内地有经验的医生也未必愿意来。


一位深圳市市属三甲医院的外科主任医师,每隔几年都会接到港大深圳医院的电话,前后被这家医院挖过3次。当他还是主治医师时,港大深圳医院开出的高薪让他短暂地心动,但最终还是留在了发展机会更大的平台。


最近一次,他已经是学科小有名气的青年骨干,港大深圳医院开出了百万年薪聘请他为顾问,薪资很理想,但他还是拒绝了,理由是:“我在市属医院呆的好好的,各种收入加起来差不多,又有编制保障了以后的退休生活。为什么要去一个陌生的地方?”


人员流动性,是医院不愿多谈的敏感词。随着近年来深圳大力新建医院,同级别医院间的频繁流动颇为常见。一位系统研究过港大深圳医院的学者评价,港大的高薪资在今天已经不具备很强吸引力了,但有这样一所奉行绿色医疗理念的医院存在,让愿意尝试的人们提供另一种少数人的选择,又何尝不好呢?



用钱砸出来的医院?



相对轻松的工作氛围、标准规范的港式诊疗、数字可观的阳光收入、不用背负绩效考核压力,这些美好的图景背后,始终有一个无法规避的问题,港大深圳医院实现收支平衡了吗



有人认为,港大深圳医院现在能顺利办下去,无非是背后有政府资金撑腰。如果说深圳本就是一个富裕的家庭,港大深圳医院的诞生,就像是家中忽然添了个小儿子,占尽父母宠爱。


一个事实是,根据2013年深圳市卫计委发布的部门预算,深圳市公立医院预算项目支出为11.87亿元,其中港大深圳医院就占到10.5亿元。


除了前期投资兴建的35亿元,深圳市政府还承诺补助港大深圳医院前5年的经营开支,医院开业前为100%,开业后逐年减为70%、50%、30%。


《中国新闻周刊》的一篇报道显示,2015年,深圳市政府财政拨款占港大深圳医院全部收入的三成。


深圳市卫健委体改和基层处处长李创谈到,对于一个新开业的公立医院来说,它的医疗卫生服务收入能力较低,政府需要加大补助力度,支撑其运营初期的各项业务开展。待医院走上正轨,深圳市政府就会按照“以事定费、购买服务、专项补助”的方式提供补助。


不过,从医院建院之初,医院就和地方政府达成了协议,5年后,港大深圳医院不再享受特殊的财政补贴,小儿子终究是要自力更生。


5年大限,也就是2017年来临时,港大深圳医院披露的财政数据显示,2017年财政投入1.69亿元,相较前几年大大减少,仅为2016年财政补助5.14亿的1/3。


根据港大深圳医院官网披露的财政数据,2017年医院收支结余负5016万元,不过,到了下一年2018年,医院开始扭亏为盈,实现结余1亿元。



大深圳医院发展靠的是“开源节流”:


一是发展国际医疗中心,通过高端医疗收入弥补基本医疗的资金不足,以保证质优价廉的公立医院服务。


有学者表示,这是港大在担心财政投入减少之后,才想出来的补偿“药方”,且这条道路能走通是因为政府开了绿灯。当2009年新医改规定公立医院开展特需不超过10%,港大深圳医院允许自主定向做到30%,2021年医院特需医疗收入占比预计14-15%,收入3亿多。


另一项创举打包收费,是港大深圳医院调节收费的重要杠杆。


四项打包收费,门诊挂号费100元,住院打包收费255元/日,全科打包收费200元,手术按病种收费,让港大深圳医院有了更多结余。


这对于病人来说意味着透明收费,全科门诊200元涵盖了检查和7天药品费,住院打包收费255元确保了每天花费的稳定支出,手术打包收费让患者在入院时就能大概了解到住院时间和费用,不用担心大检查、过度医疗,也无需担心因为感染、并发症产生额外的治疗费用。


这项制度在最初频频遇阻。全科门诊打包收费200元,是港大深圳医院根据各项支出计算后得出的。这个数字一度被深圳市物价局降到130元,发现医院实际在亏损,才同意将收费标准提高到200元。


港大深圳医院党委书记徐小平在2021年6月上海创奇健康发展研究院主办的一场演讲中介绍,港大深圳医院有67个手术病种进行打包收费,除了住院255元/天的均价外,手术打包收费的价格是其他市属医院的七折左右。


以腹腔镜胆囊切除术为例,港大深圳医院价格是14100元,广东省的平均价格是19000元,医院节省35%。如果按照项目收费9000多块,医院还能够盈余35%,节省了28%。



不同于其他医院拼命创收,港大深圳医院走的是一条降成本的新路。港大深圳医院药占比19.98%,在诊疗量低于同级医院的情况下,其药占比还低于深圳的20.7%。卫生材料收入只有12.1%,低于其他医院的16%。


用徐小平的话说, 在这场麻将对战上,擂台上的政府、医保、患者、医院都赢了,只有隐藏在桌下的供应商少赚一些。


打包收费,证明了降低成本来调整结构的可能。但也有受访者表示,靠省钱走出来的路,终究是难以为继的,“如果是需要用高端来补,说明这条路没有走通。”


不过,也有医疗界人士认为,打包收费在今天看是可行的,但随着疑难杂症、高龄患者增加,随之而来的基础病管理、并发症治疗费用上涨,将来可能会亏损。沿用这条路,打包费用必定上涨。



医改试验孤岛



政策执行过程如漏斗,在一层层的筛选淘汰与机缘巧合中,恰好每一层都刚好有想做事、能做事的人,才促成了改变的发生。某种意义上,它只能在深圳发生,甚至只有这一家医院做成了。


为什么发生在深圳?它拥有一河之隔的地理优势,是首批16个公立医院改革的城市,这里的一切都是年轻的,也具备培育创新的土壤。


深圳在医疗卫生投入方面是绝对的优等生。全国对公立医院财政直接投入占总支出的比例刚过10%,而深圳的数字是32%,居全国首位。一所新医院的建设需要前期大量投入,不是每一个地方都有经济实力,并且愿意持续出这笔钱。


为什么只有港大深圳医院?它恰好发生在以药养医的大背景下,高薪养廉的基础,是财政拨款保证医院活下来,并且给予医院极大的自主创新空间。这所医院所做到的一切,都有恪守理念的人,以及香港模式的引领。这条路能过走通,也因为在特需医疗上开了绿灯,但这样的做法并不符合公立医院的定位。



这样的成功也许不易复制。医改的推进并不是一条方向确定的笔直马路,而是随着不断的阻碍与试错,一会儿向左,一会儿向右,只有摇摆才能确保一直走在路上。


港大深圳医院的去编制、高薪资、降成本,也是深圳医改的缩影和雏形。2015年,深圳在全国率先全面取消所有新建公立医院编制,实行按岗聘用、以岗定薪。这样的薪酬结构调整,在今天药品、耗材集采的大背景下,更具有借鉴意义,挤出的灰色收入水分,最终应该回填到医生收入上。


不过,在强调公立医院公益性、加强编制的当下,港大深圳医院的去编制化改革,突然变得有些不合时宜。今年年初,国家卫健委明确加强公立医院编制,这一举措让“医疗市场化”的改革之路按下了暂停键。这一“绿色通道”的打开,从援鄂医生返回后破格办理编制,就可看出。强化编制,就意味着财政要加大投入力度,但这笔钱从何而来呢?


在几乎所有受访者看来,港大深圳医院更像是一小块试验田,改革经验有待总结,麦田里长出金黄麦浪了吗,要等到丰收的季节到来才知道。


一个另类的医疗体制移植到内地的土壤,也许一朵花活了下来,但南橘北枳的故事并不少见。这样的经验显然不可能全盘复制,但反过来说,如果最后只有这样一家医院存在,改革不就是失败了吗?


当外部环境迫使着所有公立医院追求效率,当初吸引着医生前来的轻松、以患者为中心的工作环境,是否会变味?不管是在公开演讲还是学者调研中,港大深圳医院管理层也表示开始重视效率,追求香港质量与内地效率之间的平衡。前述学者的隐忧反而是,港大深圳医院是否会被内地的医疗体系同化。


有这样一种模式存在始终是好的,就像是土壤里开出了不一样的花朵,但长时间下来,花朵最终是会盛放繁衍,还是会逐渐枯萎呢?


资讯" data-from="0">



//本文来源:八点健闻

//本文作者:陈鑫

//编辑:东壁(Arctic_Northism)

❖ 慎重声明:本文内容仅供学习交流,观点仅代表作者本人立场,版权归原作者所有,本文图中图片基于CC0协议,已获取授权,如有疑问请联系编辑。


本篇文章来源于微信公众号: 诊锁界

发表评论

诊锁界Copyright ©诊锁界 Reserved. 备案号:粤ICP备16085361号 Z-BlogPHP强力驱动 商务合作:天市 198 6770 2384