美国医生执业法发展现状及启示_资讯

编者按：1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过了《执业医师法》，于2009年第十一届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修正。目前，正在酝酿进行重大补充和修改。下文为大家带来医生执业体系较成熟的美国，一起来看看美国的“执业医师法”现状。

（目前已加入州际医生执照条约的州）

本文作者：邓乔健，菩提医疗首席保险顾问，原加州蓝盾医保公司副总裁

1998年颁布实施的中国《执业医师法》，目前正在酝酿进行重大补充和修改。在医生执业体系相对成熟稳定的美国，其医生执业法规状况如何？有无值得借鉴之处？

简单讲，美国不存在一部独立的，全国通用的“执业医生法”。美国医生执业法规是由一系列联邦和各州立法机构及政府部门所颁布的法规和条令组成的，监督和执法也是多渠道的。

围绕美国医生执业，下面几个关键概念需要首先澄清一下：

•医生执照（Physician License）：医生执照是美国合法行医的法律门槛，是医生最基本也是最重要的职业资质。无照行医，不论是否造成恶果，都是违法的。医生执照由各州政府根据本州的医生执业法规发放和管理。

•医生专科认证（Board Certification）：专科认证是医疗行业协会自我设定的规范，没有法律上的地位（一个有医生执照没有专科资格认证的医生可以合法行医，但一个有专科认证却没有执照的医生则不可以）。专科资格认证机构是非营利性的美国医疗专科委员会（The American Board of Medical Specialties® - ABMS®)，该委员会的24个专科分会负责评判认证医生在其领域的专门训练和水准。

•医生处方权（Drug License）：各州不单设立自己的处方权（药品执照），而是要求有行医执照的医生根据联邦管制物品法（The Controlled Substance Act），向联邦药品管理局（Drug Enforcement Administration - DEA）申请并获得个人专属的DEA号码。医生开出的每一张处方必须包括自己的姓名，执照号码和DEA号码。

•医疗机构行医权利（Physician Privilege）：拥有医生执照可以行医，但不等于可以在任何机构行医。医疗机构（医院，日间手术中心等）会根据本身制定的政策来评估并给予医生在该机构行医的权利；医生集团，医保公司等也常规性对要雇用或者签约的医生进行资格认定（Credentialing）。由此可以看到：在医生执照覆盖的范围（州）内，美国医生的多点执业不是法律问题，而取决于医生本身受雇状况和相关机构的规章制度。

•行医过失和犯罪：医生在执业过程中的过错，无论有意还是无意，都可能违反了联邦和州的执业法规。多发的，重复的小失误，重大事故以及一些非专业，不正当的行为会造成医生执照受限，暂时中止甚至被吊销；造成严重后果的则可能会被刑事起诉，审判和定罪。

美国医生执业的主要法规

美国影响和规范医生执业的联邦和各州法规种类繁多，本文仅列举一些主要的和常用的法规。

作为一个联邦制国家，美国各州在立法上享受高度自治权。医生执照是由各州政府根据州法发放和管理的。每个州都有医生执业法规和相关的其他制约行医的法规。

以加州为例，该州的医生执业法（Medical Practice Act）是“商务和职业法（Business and Professions Code ）”的一部分。

加州医生执业法详细规定了在加州医务委员会（The Medical Board of California）的职能，在加州获得医生执照和执业时需满足的条件和遵守的法规。条款中包括了医生执照的授予，维持，更新，医生执业过程中过失违法行为的监督和惩处，病历管理等等。

健康和安全法(Health and Safety Code）涵盖了加州药物法,患者对自己病历拥有的权利，患者输血指南，女性乳癌诊断和治疗指南，出生证明，死亡证明，死因确定，免疫记录等。

医疗服务决策法（Health Care Decisions Law）赋予患者自己或者授权他人来决定选择医疗手段的权利，同时也给予医务人员遵从患者或代理人的决定而采取相应医疗行为的刑事豁免权。

加州监督法（California Code of Regulations）中规定了医生必须报告的疾病目录。

加州的其他和医生执业有关的法规还有民法（Civil Code），公司法(Corporations Code)，证据法(Evidence Code)，家庭法(Family Code)，政府法(Government Code), 劳工法（Labor Code），刑法（Penal Code），福利和机构法（Welfare and Institutions Code），行政程序法(Administrative Procedure Act) 等等。

联邦法规有：

受管制物品法（The Controlled Substance Act）：该法对应用在临床上的联邦管制药物做出了定义和分级，并对医生开具管制药物的处方格式，数量和存档都做出了明确的规定。医生的DEA号码有效期三年，期满前必须更新。法律要求申请者必须完全诚实地填写相关信息。如果有隐瞒或造假行为, 可面临高达四年徒刑和最高25万美元的罚款。

滥开管制药物可导致刑事惩处。

斯塔克法（The Stark Law）, 俗称“反自我转诊法”：该法禁止医生将联邦医疗照顾医保（Medicare）患者的 "指定医疗服务" 转诊到自己有经济利益关系的医疗机构。 "指定医疗服务" 包括实验室和放射影像服务、物理和职业康复治疗、耐用医疗设备、营养品、其他医疗用品以及医院的住院和门诊服务。

反回扣法（The Antikickback Law）：该法禁止个人或机构以提供和支付有价值物品（包括金钱）来诱导或奖励医生的转诊行为。它还禁止医生组织（集团）在所属医生的报酬设计中包括“转诊数量或者价值”的成分，也禁止以医生开出的 x 光片或实验室检查数量为基础的奖金发放。该法同时也规定医生索取和接受转诊回扣，或者支付回扣以换取患者都是非法的。虽然根据个案不收患者的自付额或者向没有医保者提供免费和打折服务是允许的，但医生不能以免收自付额做市场广告来吸引患者。

虚假索赔法(The False Claims Law): 该法规定, 故意向任何美国政府机构 (如医疗照顾Medicare,医疗辅助Medicaid) 提出或导致提出虚假性报销要求是犯法行为。虚假索赔是指向医保提出的索赔服务和金额得不到患者病历中记录的支持（伪造服务），或者提交的索赔中包括不必要服务，过量服务，重复服务，或者对捆绑计费拆开收费等。

医生支付阳光法案（The Physician Payments Sunshine Act）：该法案要求和医疗照顾Medicare，医疗辅助Medicaid和儿童健保计划CHIP有商务往来的医疗药品、医疗器械、生物和医疗用品企业必须收集和跟踪相关联的医生，教学医院和其他团购组织的财务支付数据，并报告给联邦医疗照顾和医疗辅助服务中心 (CMS) 。医生，医院也必须报告其从药商那里收受的金钱或其他形式的报酬。

患者保护和平价医疗法-奥巴马医改（Patient Protection and Affordable Care Act Patient Protection and Affordable Care Act）：该法除了增加医保覆盖人群外, 还创造了许多替代性医生支付的举措。

促进经济和临床医疗的卫生信息技术法（Health Information Technology for Economic and Clinical Health – HITECH Act）：这项立法的主要目的是鼓励医生和医院过渡到电子病历记录。该法还涉及与医疗信息电子传输有关的隐私和安全问题,

医疗保险可携带性和责任法（Health Insurance Portability and Accountability Act – HIPAA）：该法的主要目的是制定条例, 确保医疗机构之间交换的电子病历或纸质病历中所载患者医疗信息的隐私和安全。该法规定了医生和其他医疗提供者必须采取的保护患者数据的安全措施。

主要执法机构和职能

各州政府一般都设有州医务委员会（the Medical Board）。州医务委员会是向医生发放执照、公布医生信息，接受和调查投诉、惩戒违反执业法规医生的机构。医务委员会的首要任务是为公众服务, 保护公众免受不称职的医生的伤害。

对于医生执照的标准，各州法规有所不同，一般要求是：

1）美国医学院或者经过认可的外国医学院毕业

2）通过美国医生执照考试（The United States Medical Licensing Examination - USMLE）三步考试

3）至少一年正规的住院医项目培训

4）没有可以影响行医能力的健康问题，不当行为和刑事犯罪

美国医生执照考试由美国州医务委员会联盟（Federation of State Medical Board）和非营利组织全国考试委员会（National Board of Medical Examiners® - NBME®)合作管理。

美国医生执照考试的第一步一般是在经过2年的医学院教育后进行的, 评估考生理解和应用对医学实践至关重要的基础科学概念的能力；第二步（临床理论和技能）在医学院毕业前夕进行, 评估申请人在监督下运用医学知识的能力和对临床医学的了解；第三步通常是在医学院毕业一年后进行的, 提供了对即将开始独立执业的医生的最终评估。

医生在某一州获得执照后, 必须定期更新（每年或每两年）。在更新时, 医生必须证明他们保持了可接受的道德和医疗实践标准, 没有从事不当行为。在大多数州, 医生还必须证明他们接受了适当的继续医学教育课程 (加州50小时)

根据“商务和职业法”，医生首次申请和更新执照都需要填写医生调查表。

加州医务委员会（The Medical Board of California）是依据加州“医生执业法规（Medical Practice Act）”在1876年成立的。该委员会是加州消费者事务局（Department of Consumer Affairs）下设的四十个职业委员会（会计，建筑师，速记，土地测量等等）之一，由15名委员（8名医生，7名其他人员）组成。除了一名委员由众议长指派，一名委员由参议会指派外，其他都由州长指派，任期四年。另外有全职工作人员160人。

医生执业过程中常见的不专业和违法行为包括:

•对病人的身体虐待,

•病历记录和保存缺陷

•不胜任医生的工作，不能对常见症状做出诊断和治疗

•在没有合法理由的情况下过量开药,

•因药物或酒精成瘾而导致行医能力受损

•不接受继续医学教育要求,

•有欺诈，非法转诊，收取回扣或者不正当性行为

•被判犯有重罪,

•不适当地将行医权委托给无证个人。

患者和任何人都可以投诉医生。如果投诉信息不明确，不在医务委员会管辖范围之内，或者经调查不构成违法违规的，医务委员会不采取任何行动，也不将投诉存入医生记录。

对经调查确认医生行医中有过失或者犯罪者，主要有以下惩罚手段：

•罚款（Fine）: 有些医生的过失可能以罚款的形式解决。理论上讲罚款不是一种正式惩处，但有可能被公布。罚款记录会保持5年

•公开斥责（Public Reprimand）：医务委员会起草并公布对医生违规违法行为的斥责信

•将医生执照列入察看（Probation）状态，并对医生行医范围予以限制

•短期中止执照（不超过一年），中止期间可能要求医生接受纠正措施如心理治疗，戒酒戒毒，或者接受额外的医学教育和训练并接受考试，甚至必须在另一名医生的监督下行医

•吊销执照（Revoke），执照被吊销，需要至少三年以后才可以申请激活

•移交州检察长医疗质量执法部（Attorney General’s Health Quality Enforcement Section）

在2016-2017 财政年度,加州医务委员会发放了 37，967 个医生执照（加州约有11万执业医生）, 其中6，802个是首次申请，其余是更新。同一年度，该委员会收到 9，619 起投诉, 并展开了 1，465 项调查，42名医生被吊销执照、101名自动放弃执照、6名医生短期中止执照，171名医生被列入察看、86名被公开斥责，43名移交州检察官办公室。

在州医务委员会之外，州卫生服务部，州检察院，司法部，联邦司法部，健康和人类服务部，药品管理局（DEA），联邦调查局（FBI），联邦医疗照顾医疗辅助中心（CMS）等都可能是医生执业法规的实行和执法机构。当这些机构的人员对违法事件进行调查时，他们享有公共执法人员的权利。

总结

医疗服务是美国监管最严格的行业之一, 医生执业也不例外。影响医生执业的法规条例来自州和联邦，全面而复杂，令人生畏，而且新的法律层出不穷：2018年加州州长签署的859个新法中的50个和医疗有关。

美国医生执业的法规也非常具体和细致，比如加州规定“给麻醉药后如果没有做到每5分钟内记录患者生命指证就是重大过失”，“当患者要求病历时，医疗机构必须在15天内提供，复印病历每页纸收费不能超过25美分”等。

随着远程医疗的发展和逐渐增强的医生流动性，越来越多的医生需要跨州行医。在过去，这些医生需要一个州一个州地申请医生执照，费时费力费钱。近年来一个名为州际医生执照条约（The Interstate Medical Licensure Compact）将26个州的医务委员会连结起来，该条约使得医生申请多州医生执照变得容易和快速了。

和任何法规一样，好的医生执业法规必须要满足两个条件：1）法规要全面具体；2）实施和执法要明确严格，也就是人们常说的“有法可依，违法必究”。