诊锁界" data-miniprogram-type="image" data-miniprogram-imageurl="https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_gif/Dm5HAQPyZDvpeeWmIjsT7PdQFtd6b4UcF0aPibdib744WxgHiaHibDbQGdeLjQNsIOELPpiazwKPwO06CsHS4SCne4g/640?wx_fmt=gif&from=appmsg" data-miniprogram-servicetype="" href="" >
近日，海口市医保局公布30份行政处罚决定书，对涉嫌串换诊疗项目、超标准收费等问题的30家医疗机构作出处罚。被通报的这30家医疗机构中，最常见的4项违规行为是：重复收费、串换诊疗项目、超范围支付，以及多计费用。
来源：央广网/民营院长俱乐部
编辑：南河
封面图片：Pixabay
央广网海口1月3日消息，近日，海口市医保局公布30份行政处罚决定书，对涉嫌串换诊疗项目、超标准收费等问题的30家医疗机构作出处罚，责令被处罚医疗机构限期退回违规使用的医保基金，并处等同违规金额的罚款。
处罚决定书显示，28家医疗机构在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在不同程度违法、违规行为。
其中，海口方卓妇女儿童医院有限公司涉嫌重复收费、串换诊疗项目、多计费用，违规金额共计75898.92元。↕上下滑动查看完整通报名单，及具体违规事项：海口方卓综合医院有限公司涉嫌重复收费、串换诊疗项目、多计费用，违规金额共计48579元。
海口市第四人民医院无医嘱收费、重复收费、串换诊疗项目、医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围共计违规91354.2元。
海口市龙华区海垦社区卫生服务中心涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计7158.6元。
海口市龙华区金贸街道金贸社区卫生服务中心涉嫌串换诊疗项目、多计费用、医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围，违规金额共计31670.4元。
海口市美兰区大致坡中心卫生院涉嫌超标准收费、串换诊疗项目，违规金额共计46076元。
海口市美兰区三江医院换诊疗项目共计违规1031.2元。
海口市琼山区云龙镇卫生院串换诊疗项目、超标准收费共计违规4872.7元。
海口市秀英区东山镇卫生院涉嫌串换诊疗项目，违规金额共计25446元。
海口怡宁医院有限公司涉嫌过度检查，违规金额共计11955.4元。
海口易康血液净化中心有限公司存在医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围、重复收费的行为，涉及违规金额共计30648.55元。
海南骨科医院有限公司存在串换诊疗项目的行为，涉及违规金额共计39108元。
海南康析血液透析中心有限公司医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围、串换诊疗项目共计违规31860.3元。
海口市琼山区龙塘中心卫生院存在串换诊疗项目的行为，涉及违规金额360元。
海口博郎仕秀英综合门诊部有限公司涉嫌多计费用，违规金额共计94元。
海口新建康综合门诊部有限公司涉嫌串换诊疗项目，违规金额共计825元。
海口市秀英区永兴中心卫生院涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计14196.4元。
海口市秀英区西秀镇卫生院涉嫌串换诊疗项目、重复收费，涉及违规使用医保基金4301.2元。
海口市秀英区海秀卫生院涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计56724.2元。
海口市龙华区龙泉镇卫生院医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围、重复收费，涉及违规使用医保基金3844.2元。
海口市人民医院得胜沙社区卫生服务中心涉嫌医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围，违规金额共计115.34元。
海口市美兰区灵山镇卫生院涉嫌医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围，违规金额共计4557.2元。
海口市龙华区新坡镇卫生院涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计23953.8元。
海口市长流中心卫生院涉嫌串换诊疗项目、重复收费，违规金额共计6981.6元。
海口玛丽医院有限公司涉嫌串换诊疗项目、超标准收费、多计费用，违规金额共计3671.5元。
海南嘉科口腔医院有限公司涉嫌多计费用，违规金额共计6720元。
海南爱尔新希望眼科医院有限公司涉嫌串换诊疗项目、超标准收费，违规金额共计60174元。
海口市琼山区东昌医院串换诊疗项目1609.3元，多计费用903元，涉及违规金额共计2512.3元。
此外，处罚决定书显示另两家医疗机构：海南中德骨科医院有限公司2022年9月1日至2023年8月31日期间，串换诊疗项目、重复收费、医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围行为，涉及违规使用医保基金61854.1元；海南微笑口腔医院有限公司2023年1月1日至2023年7月31日期间，存在分解项目收费的行为，涉及违规金额共计31227元。
可以注意到，被通报的这30家医疗机构中，最常见的4项违规行为是：重复收费、串换诊疗项目、超范围支付，以及多计费用。
据了解，比较常见的“重复收费”行为包括医保定点医院急诊诊查费收取门急诊留观诊查费；重症监护、新生儿护理、特殊疾病护理中收取其他级别护理费；体检费中收取挂号费和诊查费；已取消项目继续收费；无医嘱加收会诊、护理费用等。“串换项目”一般是指违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行医保结算，或将无收费项目的项目套收医保目录内项目进行医保结算，或将低标准收费项目套入高标准收费项目进行医保结算等。即把A项目替换为B项目进行医保结算的行为。“超范围支付”则是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。至于医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准，比如自立特殊医用材料收费、每天收取的费用超过标准，或者计价单位为次的项目按时收费，则有可能涉嫌“多计费用”、“超标准收费”。
2024年医保监管正呈现这些趋势
医保，素来是国家及地方监管的重点检查项目。而2024年这种高压监管态势极有可能延续。
值得关注的是，近期的医保监管正呈现如下趋势：
01｜覆盖的主体越来越细化
据医疗自媒体赛柏蓝报道，在国家医保局官网医保基金监管-曝光台-地方曝光台一栏，2023年以来，9月、7月、4月、1月均公布了多个医保基金违法违规典型案例，涉及新疆、青海、宁夏、甘肃、贵州、重庆、海南、湖南、河南、江西、安徽、江苏、黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、山西、天津、北京、广东、湖北、上海等地，其中包括多家县市级公立医院、乡镇卫生院、民营医院和诊所，甚至包含大量个人。
02｜常态化飞检，聚焦重点专科
2023年9月22日，在国家医保局新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍称，今年的国家飞行检查将覆盖全国31个省市区和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映比较集中的领域，同时首次将定点零售药店纳入飞检。
此外，根据国办印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，要推进飞行检查常态化，今后的随机抽查范围会覆盖全国所有统筹地区，以及各级各类医保定点机构。”
03｜全面推行智能监管
2023年9月13日，国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》提出，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网。
至2023年底前，全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。
目前，全国统一医保信息平台已经建设完成，可以动态采集分析业务数据，实施筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，全方位、全流程、全环节智能监控。
/ END /
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近日，海口市医保局公布30份行政处罚决定书，对涉嫌串换诊疗项目、超标准收费等问题的30家医疗机构作出处罚。被通报的这30家医疗机构中，最常见的4项违规行为是：重复收费、串换诊疗项目、超范围支付，以及多计费用。来源：央广网/民营院长俱乐部编辑：南河
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央广网海口1月3日消息，近日，海口市医保局公布30份行政处罚决定书，对涉嫌串换诊疗项目、超标准收费等问题的30家医疗机构作出处罚，责令被处罚医疗机构限期退回违规使用的医保基金，并处等同违规金额的罚款。
处罚决定书显示，28家医疗机构在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在不同程度违法、违规行为。
其中，海口方卓妇女儿童医院有限公司涉嫌重复收费、串换诊疗项目、多计费用，违规金额共计75898.92元。↕上下滑动查看完整通报名单，及具体违规事项：海口方卓综合医院有限公司涉嫌重复收费、串换诊疗项目、多计费用，违规金额共计48579元。海口市第四人民医院无医嘱收费、重复收费、串换诊疗项目、医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围共计违规91354.2元。
海口市龙华区海垦社区卫生服务中心涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计7158.6元。
海口市龙华区金贸街道金贸社区卫生服务中心涉嫌串换诊疗项目、多计费用、医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围，违规金额共计31670.4元。
海口市美兰区大致坡中心卫生院涉嫌超标准收费、串换诊疗项目，违规金额共计46076元。
海口市美兰区三江医院换诊疗项目共计违规1031.2元。
海口市琼山区云龙镇卫生院串换诊疗项目、超标准收费共计违规4872.7元。
海口市秀英区东山镇卫生院涉嫌串换诊疗项目，违规金额共计25446元。
海口怡宁医院有限公司涉嫌过度检查，违规金额共计11955.4元。
海口易康血液净化中心有限公司存在医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围、重复收费的行为，涉及违规金额共计30648.55元。
海南骨科医院有限公司存在串换诊疗项目的行为，涉及违规金额共计39108元。
海南康析血液透析中心有限公司医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围、串换诊疗项目共计违规31860.3元。
海口市琼山区龙塘中心卫生院存在串换诊疗项目的行为，涉及违规金额360元。
海口博郎仕秀英综合门诊部有限公司涉嫌多计费用，违规金额共计94元。
海口新建康综合门诊部有限公司涉嫌串换诊疗项目，违规金额共计825元。
海口市秀英区永兴中心卫生院涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计14196.4元。
海口市秀英区西秀镇卫生院涉嫌串换诊疗项目、重复收费，涉及违规使用医保基金4301.2元。
海口市秀英区海秀卫生院涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计56724.2元。
海口市龙华区龙泉镇卫生院医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围、重复收费，涉及违规使用医保基金3844.2元。
海口市人民医院得胜沙社区卫生服务中心涉嫌医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围，违规金额共计115.34元。
海口市美兰区灵山镇卫生院涉嫌医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围，违规金额共计4557.2元。
海口市龙华区新坡镇卫生院涉嫌多计费用、串换诊疗项目，违规金额共计23953.8元。
海口市长流中心卫生院涉嫌串换诊疗项目、重复收费，违规金额共计6981.6元。
海口玛丽医院有限公司涉嫌串换诊疗项目、超标准收费、多计费用，违规金额共计3671.5元。
海南嘉科口腔医院有限公司涉嫌多计费用，违规金额共计6720元。
海南爱尔新希望眼科医院有限公司涉嫌串换诊疗项目、超标准收费，违规金额共计60174元。
海口市琼山区东昌医院串换诊疗项目1609.3元，多计费用903元，涉及违规金额共计2512.3元。
此外，处罚决定书显示另两家医疗机构：海南中德骨科医院有限公司2022年9月1日至2023年8月31日期间，串换诊疗项目、重复收费、医疗保障基金支付的费用不符合规定的支付范围行为，涉及违规使用医保基金61854.1元；海南微笑口腔医院有限公司2023年1月1日至2023年7月31日期间，存在分解项目收费的行为，涉及违规金额共计31227元。
可以注意到，被通报的这30家医疗机构中，最常见的4项违规行为是：重复收费、串换诊疗项目、超范围支付，以及多计费用。
据了解，比较常见的“重复收费”行为包括医保定点医院急诊诊查费收取门急诊留观诊查费；重症监护、新生儿护理、特殊疾病护理中收取其他级别护理费；体检费中收取挂号费和诊查费；已取消项目继续收费；无医嘱加收会诊、护理费用等。“串换项目”一般是指违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行医保结算，或将无收费项目的项目套收医保目录内项目进行医保结算，或将低标准收费项目套入高标准收费项目进行医保结算等。即把A项目替换为B项目进行医保结算的行为。“超范围支付”则是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。至于医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准，比如自立特殊医用材料收费、每天收取的费用超过标准，或者计价单位为次的项目按时收费，则有可能涉嫌“多计费用”、“超标准收费”。
2024年医保监管正呈现这些趋势
医保，素来是国家及地方监管的重点检查项目。而2024年这种高压监管态势极有可能延续。
值得关注的是，近期的医保监管正呈现如下趋势：
01｜覆盖的主体越来越细化
据医疗自媒体赛柏蓝报道，在国家医保局官网医保基金监管-曝光台-地方曝光台一栏，2023年以来，9月、7月、4月、1月均公布了多个医保基金违法违规典型案例，涉及新疆、青海、宁夏、甘肃、贵州、重庆、海南、湖南、河南、江西、安徽、江苏、黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、山西、天津、北京、广东、湖北、上海等地，其中包括多家县市级公立医院、乡镇卫生院、民营医院和诊所，甚至包含大量个人。
02｜常态化飞检，聚焦重点专科
2023年9月22日，在国家医保局新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍称，今年的国家飞行检查将覆盖全国31个省市区和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映比较集中的领域，同时首次将定点零售药店纳入飞检。
此外，根据国办印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，要推进飞行检查常态化，今后的随机抽查范围会覆盖全国所有统筹地区，以及各级各类医保定点机构。”
03｜全面推行智能监管
2023年9月13日，国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》提出，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网。
至2023年底前，全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。
目前，全国统一医保信息平台已经建设完成，可以动态采集分析业务数据，实施筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，全方位、全流程、全环节智能监控。
/ END /// 来源：央广网/民营院长俱乐部// 编辑：南河❖ 慎重声明：本文内容仅供学习交流，观点仅代表作者本人立场，版权归原作者所有，本文图中图片基于CC0协议，已获取授权，如有疑问请联系编辑。
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