在美国，超过9500万人无法获得初级医疗保健服务，并且随着人口老龄化，这一数字还会不断扩大。与此同时，医师的数量却没有随之增长。供需的不平等加快了资本的进入，诊所承担了一部分医疗保健服务，而这部分服务，通常是由没有医疗资质的执业护士和助理医师来提供的。提到这个问题，一些初级保健医生会说是他们在负责初级保健工作。毕竟，他们花了数年时间与患者建立关系，有时同一家庭的几代人都由他治疗，而且在看诊期间医生会详尽了解到患者的私人生活和病史。他们不仅知道病人的生活方式，而且还清楚地知道哪些其他因素可能会影响到患者的整体健康，毫无疑问，初级保健医生能对患者做出更好的诊断。但另外一些初级保健医生认为这种陈旧观点已是昨日黄花。过去医生为了给病人做出最精准的诊断，可以花费很长时间与患者沟通，而现在，医生要考虑机构的业绩目标，接待患者的配额标准以及自己的效率。与患者沟通的时间被电子健康档案、行政工作替代，这占据了很多时间。
更糟糕的是，根本没有足够的初级保健医生。据美国医学协会预测，到2034年，初级保健短缺的医生人数将达到17，800至48，000人，而且这一估计还是在新冠爆发之前作出的，新冠还促使一些医生选择提前退休或换工作，进一步减少了一生的数量。（40%的医生在大流行前已经感到精疲力竭）。此外，到2034年，美国人口预计将增长10.6%，65岁及以上的人口将增长42.4%，这部分人口正是最需要护理的人。而且在十年后，超过五分之二的医生年龄也会达到65岁或以上，进一步削弱医生队伍。美国在人均医生数量方面已经落后于大多数国家。截至2019年，美国平均每1000人拥有2.64名医生，而全球的平均水平为3.37名。不过在1993年，美国的情况更为恶劣些，仅为2.4。可以预见的是，这样的结果影响的一定是患者。患者想看病，要经历长达一个月的等待，随后再匆匆忙忙的看诊，而看诊的费用却增长了。导致人们对医疗保障系统的信心大不如前。
患者希望能快速看诊，从而确认他们的病情是否严重。他们不想因为整个国家低效的医疗保健系统而耽搁了看医生。医疗低效带来的后果，都被患者承担了。“患者”是“消费者”在医疗领域的称呼，而今天的消费者不想再等了。“人们非常注重看诊的方便性，”医疗保健公司的总裁汤姆·弗洛伦斯说。“很多患者，特别是年轻患者，不想再排队等待医生看诊了，所以一些年轻患者甚至会定期看家庭医生。这种需求正在推动像CVS和沃尔玛这样的零售商通过开设诊所进入初级保健行业。消费者的诉求是看病问诊无需等待，大公司和资本看到了机会。有人会满足初级保健医生短缺造成的巨大市场需求，这是一定会发生的。
然而，消费者的医疗需求导致了一些没有医疗资质的人也在提供这种保健服务，因为公众给立法机构的压力越来越大，所以这部分没有资质的人往往很少或根本没有受到医生的监督。2004年，美国有106 000名执业护士，到今年有355，000名，增长率为235%。医师助理（PA）2010年有89，019人，到今年有159，000名，增长率为79%。根据卫生资源和服务管理局的数据，由于初级保健医生短缺，超过9000万人无法获得初级保健，因此护士和医师助理正在填补这一空白也就不足为奇了。诊所正试图提供更多的初级保健服务，但弗洛伦斯说，“他们的这部分工作，都是由护士以及医师助理完成的。”急诊诊所通常也是如此。一家名为 Mitesco的初创公司在明尼苏达州拥有“好诊所”连锁店，并希望在全国范围内扩张，但它的工作人员只有执业护士，它在新闻中毫不避讳这一点，称他们做到了“为公民提供平等的医疗保健服务，同时把医疗价格降低了25%”。Mitesco并不孤单。弗洛伦斯说，在去年的职业搜索榜上，护士和医师助理首次略高于初级保健医生，对护士的搜索量则高于所有其他职业。“零售诊所、急救诊所和大量的远程医疗倾向于专门寻找实践能力强的职工”，这意味着医疗机构能用更低的成本雇佣员工，从而降低整体的支出，使得这整个变成一个更加有利可图的产业。尽管对护士和医师助理的需求增加，但弗洛伦斯表示，初级保健医生不必担心缺乏就业机会。“在去年前，家庭医疗连续14年是搜索榜第一，现在是第二名，“他说。“我确实看到了一种趋势，即提供便利医疗服务的机构更倾向于实践能力强的员工，而医院和医疗系统，一般来说，更喜欢雇佣医生并利用临床护理知识去帮助患者。
护士和医师护理的激增并不令人感到意外。这两个职业都是为提供更多初级保健服务而建立的。根据美国医师协会（AAPA）的数据，第一届医师助理于1967年毕业，所有四名成员都是海军医院的军医，他们在服兵役期间接受过大量医疗训练。助理医师作为解决医生短缺的创造性解决方案，早在1970年就获得了联邦政府的认可和支持。“助理医师们已经从事初级保健工作超过50年，”美国医师协会主席，詹妮弗·奥罗斯科说。“我认为助理医师的职责所在正是他们通常做的那样，为患者提供初级保健，就像医生那样，就像有时护士的工作一样。即便如此，美国仍有超过9500万患者无法获得初级保健......我们对慢病管理的需求不断增长，从糖尿病到肥胖，这些都需要解决。护士们在60年代后期也开始从事这一工作，因为有更多人需要初级保健服务。“护士为初级保健带来了全面的视角，”美国执业护士协会（AANP）主席说。“护士们评估患者，进行仪器检测，得出诊断结果并作出相应的解释，还能给出包含处方药的治疗计划。今天，82%的成年人称他们已经接受过护士的治疗或认识接受过护士治疗的人，患者中90%的人，支持政府立法消除护士进行医疗服务的阻碍，给患者的医疗保健提供更多的选择。尽管有一些专科执业护士，但还是有近89%的护士选择保健护理作为他们工作的重点。随着其成员的增加，助理医师协会和执业护士协会一直致力于将这两种职业塑造成独立的职业形象，而不仅仅是医生的附庸。举个例子，2008年，执业护士协会要求制药和保健品公司在产品包装和广告中使用中立的用词。它还在公共关系这方面投资，以改变公众对护士在医疗保健系统中的作用的看法。护士在26个州拥有完全的执业权限，这意味着他们不需要医生的监督，可以自己独立看诊；而医生助理仅在三个州拥有完全的执业权限，即使成为医生助理的要求比护士更高。要成为执业护士，必须拥有护理学士学位，成为注册护士，从硕士课程毕业，获得护理学理学硕士学位或护理实践博士学位，然后通过国家护士委员会认证考试。然后，毕业生可以申请执照。大多数许可证必须每两年更新一次，通常每年需要20到30小时的继续医学教育，具体取决于州。执业护士的国家认证持续五年。医师助理需要获得医师助理课程的硕士学位，这需要家庭医学，急诊医学，内科，外科，儿科，妇女健康（产前和妇科护理）以及行为和心理健康护理方面的临床经验。课程需要三个学年，包括课堂教学和超过2，000小时的临床实践，临床的重点是诊所，医生办公室和急性或长期的初级保健。一旦获得学位，他们必须参加医师助理国家认证考试。为了保持认证，医师助理必须每两年完成100小时的继续医学教育，并每10年参加一次再认证考试。由于二者的执业要求比成为医生的要求低，这让一些医生感到担忧。医生有数万小时的培训，其中更多的是实践经验。“这不仅仅是学习时间，而是他们的教育质量，特别是现在，许多护士只是从线上的护士学校毕业，”家庭医学医生克里斯托弗·加罗法洛博士说，他是一名家庭医生，倡导由医生主导护理工作。“护士所有的学习都来源于线上，没有线下的实操经验。当他们进入诊所及医疗场景工作时，对他们只有非常低的要求。而当他们从诊所离开，却拥有了独立执业的资格，就像医生一样。”线上培训学校降低了执业护士的素质，儿科医生 Niran Al-Agba博士认为。他还是《处于危险中的患者：医疗保健中执业护士和医师助理的崛起》的合著者。
“十年前的执业护士都是受过良好教育的同事，”Al-Agba说。“一般来说，他们被要求有五年的实践护理经验，而且很多都是先在诊所工作了几年。随后再去学校接受硕士学位教育。而现在，在成为护士前完全不需要实践，见到第一个病人时很可能是在获得执业护士学位并独立执业之后。她补充说，对患者诚实地说明教育水平至关重要。“因为重新确立医疗人员临床实践的要求已经为时过晚，我认为应该非常清楚各职业角色，并明确身份，”Al-Agba说。卡普认为，医生必须接受改变。“关键是我们所有人都要认识到医疗保健正在发生变化，旧式的分层模式正在被取代，把患者置于整个医疗护理的中心，而不是单一一个职业做出的医疗护理。我们有义务使这些过时的结构现代化，为了更好地维护患者的利益，我们邀请医生同事共同加入我们。/ END /
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